结直肠癌肝转移的评分系统：Nordlinger评分系统，Fong临床风险评分系统，BPI

结直肠癌是全世界常见的恶性肿瘤之一，目前其发病率位列男性恶性肿瘤的第三位以及女性恶性肿瘤的第二位。肝脏为结直肠癌最常见的远处转移器官，结直肠癌肝转移已经成为结直肠癌患者致死的主要原因。就目前的研究结果显示，大约有50%的结直肠癌患者的病程中会出现肝转移，其中约20%的患者会在确诊的同时出现肝转移。

对于同时性结直肠癌肝转移(synchronous colorectal cancer liver metastasis，sCRLM)的治疗方法，目前仍将手术切除作为首选的治疗，并且据报道获得根治性切除并辅以综合治疗的患者，其5年生存率可达50%左右。但不幸的是，目前仅有10%～25%的患者能够接受手术治疗，且术后的复发率高达50%～75%，大多数为术后1年内的早期复发。由于海量的临床证据以及新的疗法的提出，对转移性肝癌的治疗方案随时在更新，放化疗方案、化疗周期、手术时机的选择以及各个治疗方案之间的衔接等是目前多学科会诊讨论的关键所在。

虽然多学科会诊强调个体化的诊疗特色，但是它的目标仍是尽量凝聚共识、达成一致，最后落实到临床流程中去。理想情况下疾病的进程和治疗效果都需要客观工具进行评价，评分工具的应用可以保证治疗的一致性以及协助规范化治疗方案的确定。本文旨在对目前sCRLM常用评分工具作一综述，并探讨肝转移病灶同期、分期手术的最新临床报道与争议，以期对该领域的临床实践有所启发。

1　术前预后评分系统

在线使用：

斯隆-凯特琳纪念癌症中心临床风险评分（MSKCC-CRS，Fong评分）
预测结直肠癌肝转移肝切除术后无病生存的术前评分（Beppu’s得分）
结直肠癌肝转移预后风险评分（Basingstoke预测指数，BPI）
结直肠癌肝转移预后风险评分（Nordlinger评分）
结直肠癌肝转移预后风险评分（Fong评分）
结肠癌肝转移复发风险评估（CERR评分）
结直肠癌肝转移时肿瘤负荷得分（mTBS）

自从20世纪末开始，临床上提出了许多的术前预后评分系统，有的评分系统运用方便，预测准确，被广泛的推广应用；有的评分系统，因为适应人群范围窄，预测能力较差，提出后逐渐被淘汰；近年来，越来越多的sCRLM独立预后因素被提出，更新的评分系统和方法再次被提出。下文将对有代表性的系统进行介绍。

1996年，Nordlinger等率先提出了Nordlinger评分系统：年龄、最大转移灶大小、癌胚抗原水平、原发肿瘤的分期、无病间隔、肝结节数以及手术部位边缘肿瘤细胞残留，每个因素1分，根据总分分为低风险组(0～2分)、中风险组(3～4分)以及高风险组(5～7分)，3组的2年生存率分别为79%、60%和43%。

Fong临床风险评分系统，目前运用最广泛也是最早提出的预后评估模型之一，于1999年被Fong等提出。手术切缘阳性、肝外病变、原发灶的淋巴结阳性、原发至转移间隔<12个月、肝肿瘤>1个、最大肝肿瘤直径>5 cm、癌胚抗原水平>200 ng/mL，每一个标准赋予1分，0、1、2、3、4、5分患者的5年预测生存率分别为60%、44%、40%、20%、25%、14%。

根据总分的多少分为低危组(≤2分)和高危组(>2分)，低危组有着相对较好的远期预后结果，手术切除无疑是这类患者首选的治疗方式，高危组通常预后较差，应该谨慎进行手术切除，不推荐在没有辅助治疗的情况下进行单独的手术切除。其预测能力也被之后的研究证实，甚至有学者根据Fong临床风险评分系统评分提出，高危组患者能从新辅助化疗中受益，可避免直接手术后出现疾病的进展，而低危组患者则未能从中获益，推荐直接手术治疗。

贝辛斯托克预测指数(Basingstoke predictive index, BPI)被Rees等提出，他们发现的独立预后因素有：肝转移灶>3个、原发灶淋巴结阳性、原发肿瘤低分化、肝外转移、肿瘤直径≥5 cm、癌胚抗原>60 ng/mL以及切缘阳性，根据影响权重对因素进行赋值，提出BPI术前、术后评分系统，其中术前与术后的0、5、10、15、20、25、30分的5年预测生存率分别为66%、51%、35%、21%、12%、5%、2%和64%、49%、34%、21%、11%、5%、2%。

Basingstoke预测指数（BPI）[2]确定了CRLM肝切除术后与疾病特异性生存（DSS）相关的术前和术后因素之间的关系。数值由生存分析的beta系数得出，并乘以10的倍数。计算的BPI如表6.3所示。术前分数分别为0、5、10、15、20、25和30分的五年DSS分别为66％，51％，35％，21％，12％，5％和2％。

表6.3“ Basingstoke预测指数”（BPI）预测CRLM初次肝切除后癌症特异性存活

以上的评分系统基于肿瘤的临床病理学表现，提出了囊括肿瘤的大小、数目、手术切缘等因素形成的便捷有效的预后评分系统，多年来被广泛应用。但是近年来有学者对上述评分系统的预测能力提出了质疑，他们认为，随着对sCRLM的认识及治疗方法的提高，传统的临床评分系统可能已经不再适应于指导目前的治疗。例如根据传统的评分系统，多发的肿瘤甚至双叶转移往往预示着不良的预后，但是随着化疗方案疗效的提升，已有报道指出，对于部分肿瘤负荷重，但是接受新辅助化疗或者转化治疗后再进行R0切除的患者，也可以获得同肿瘤负荷低的患者相似的预后。

再者，越来越多的研究开始重视分子标志物对肿瘤预后的影响，例如KRAS突变就与肿瘤细胞迁移和侵袭有关。基于传统评分系统的上述不足，Xing等近年提出了肿瘤生物学评分系统(Tumor biology score，TBS)。系统将KRAS突变、Fong临床风险评分系统>2分和术前化疗反应差分别赋值1分，TBS评分0、1、2、3分的患者5年总生存率分别为63.7%、49.6%、33.3%和14.1%。系统综合了肿瘤的临床特征、生物学特征以及对化疗的疗效反应，可以更准确的反映肿瘤的生物学行为，帮助我们更准确地预测患者预后，值得进行广泛地验证并推广。

就目前而言，Fong临床风险评分系统仍是目前最广泛使用的决策辅助工具，但其在新辅助治疗后肝脏病灶发生变化、肝脏复发性病灶等临床具体场景中仍缺乏指导意义，且随着对独立预后因素了解的不断加深，上述的评分系统并不能全面的反映每一因素对预后的影响。并且随着治疗手段的发展，目前已经出现了越来越多的治疗组合及顺序，就目前的术前预后评估系统而言，尚未出现一种能够准确预测预后并明确到底该如何选择治疗组合的系统，我们还是应该继续深入研究，尽可能地做到对每一患者进行个体化地预测，开展个体化的治疗方法。

2　同时性结直肠癌肝转移的手术方式的选择

对于原发灶存在穿孔、梗阻、出血等症状时，目前的指南均推荐行分期手术治疗，优先手术处理原发灶，根据术中情况切除原发灶、造瘘、留置支架等控制原发灶症状，待患者情况允许再二次手术处理转移灶。但是对于大多数原发灶无症状，转移灶可切除的sCRLM患者，到底该进行同期切除，还是先切除原发灶再行肝转移灶，或是先切除肝转移灶再处理原发灶，目前仍存在争议。

2.1　同期手术切除

有学者认为，对于原发灶和肝转移灶均可切除且手术难度不高的患者，没有必要进行第二次手术干预，同期手术缩短了累计住院时间，降低了并发症发生率和累计成本，并且同期手术在远期生存方面，较分期手术组并无明显差别。Lykoudis等的Meta分析也发现同期切除、原发灶优先切除或肝转移灶优先切除这三种手术方式的预后是一致的。Feng等对2项研究共4 494例患者进行系统分析，发现同步切除和分步切除有相似的术后病死率和并发症发生率，且长期总体生存和无病生存也无差异，前者仅在术后肺部并发症方面有优势。

从他们的研究中可以发现，同时性切除的确可以使肝脏转移瘤负荷较低的患者生存获益，并且同时切除可以减少肿瘤进展的时间，患者能够更快地恢复以便能够尽早地接受全身治疗。从目前的共识来看，能否同期手术切除主要取决于转移灶的负荷大小以及肝脏切除的范围。对于原发灶没有症状，肝脏手术不复杂，是同期切除的最佳指征，应该尽可能的选择腔镜手术处理原发灶，然后对转移灶行局部病灶切除术。

但是，同期手术目前也存在一定的难点，首先就是治疗的一致性难以得到保障，何为原发灶以及肝脏手术是否复杂取决于不同中心的经验，手术指征的把握尚未有一个明确的标准，可能会出现为了"同期手术"而手术的可能；其次，围手术期相关并发症(如腹腔感染、吻合口瘘等)的出现可能会延迟患者康复，影响后续化疗，进而影响综合治疗的疗效。因为目前暂时还没有证据学等级高的随机对照试验出现，所以在随机对照试验推荐哪一种治疗方式优先以前，暂时还不能否定任何一种治疗方式，对于经过谨慎选择的患者，可以进行同期手术切除，根据情况进行新辅助化疗或术后辅助化疗。

2.2　分期手术切除

2.2.1　优先原发灶切除

理论上，原发部位的肿瘤被认为是肿瘤和症状的来源，优先切除原发灶的主要好处是避免原发的结直肠癌出现相应症状并减少化疗期间可能的进展风险。而且因为异时性结直肠癌肝转移的手术顺序就是先切除原发灶，再切除转移灶，已经实施多年，且安全有效，同样可适用于sCRLM患者。据报道，传统的手术顺序切除后的患者，其术后5年生存率可达26%～57%，手术的累计并发症(Ⅰ期加Ⅱ期)发生率为28%～56%，术后病死率<1%。

2.2.2　优先切除肝转移灶

部分学者认为，结直肠癌的转移是通过原发灶、淋巴结、肝脏、远处转移的过程逐步发生的，疾病的全身转移可能来自于肝脏而不是原发肿瘤。并且有证据指出，潜在可切除或不可切除的肝转移瘤是患者不良预后的独立危险因素，若按照传统的手术顺序，肠道手术后出现肝脏进展，患者预后将更差。再者，肝脏手术比肠道手术恢复更快，等待进行辅助化疗的时间更短，有益于综合治疗。

从Mentha等的研究中可以得出，其治疗完成率分别高达88.2%和93.3%，远高于此前报道的传统治疗手段；并且de Jong等和Brouquet等的研究分别得出同期切除、传统的方式切除以及转移灶优先切除的安全性以及对远期预后的影响无明显差别。最后，肝脏病灶的处理有着丰富的局部治疗手段可供选择，病灶处理更加灵活，且肝脏的复发容易监测，第一次术后如果发现复发还可以在原发灶手术时同期处理，且对于肝脏复发病灶再次手术后仍可获得可观的疗效。对于发现时即出现肝脏转移瘤负荷较重的患者而言，优先肝切除手术的确是一个更加合适的选择，但是因为目前的研究报道较少，其手术的适应证及临床预后仍待更多的证据支撑。

3　小结

对于sCRLM患者，临床风险评分系统仍是目前最广泛使用的决策辅助工具，但其在新辅助治疗后肝脏病灶发生变化、肝脏复发性病灶等临床具体应用中仍缺乏指导意义，有必要继续开发预后评估工具促进结直肠癌肝转移患者的个体治疗；对于手术方式的选择，对于同期手术患者仍需仔细挑选，若为了"同期手术"而放弃"分期手术"，可能导致患者出现严重的术后并发症，延长患者术后恢复时间，影响后续化疗衔接，甚至影响患者的生存获益；对于分期手术而言，若转移瘤负荷较重，应该选择"肝脏优先"的方案，但目前的研究报道较少，其手术的适应证及临床预后仍待更多的证据支撑。