1例由侵蚀艾肯菌引起的泪囊炎

前言

侵蚀艾肯菌属于革兰阴性兼性厌氧菌，是人类和动物口腔和鼻咽部定植菌，此外还可存在于胃肠道或泌尿生殖道，一般情况下不致病。当机体免疫力低下或黏膜表面破损时，该菌可进入周围组织引起感染，并可引发远处组织或器官化脓性感染，也可通过内源性感染引起心内膜炎，常导致心脏瓣膜（天然或人工）赘生物形成，引起频繁栓塞，感染严重者可危及生命。

案例经过

患者，女，58岁，因“右眼流泪5年，加重伴红肿7天”于2022年6月20日就诊于眼科门诊。5年前，患者无明显诱因出现右眼轻微流泪，伴眼部分泌物增多，无视力下降、视物变形、虹视复视、胀头痛等症状，患者自行购买眼药水（具体不详）进行局部治疗，症状可缓解，但病情反复发作，患者未进行规律治疗。7天前，上述症状加重，伴泪囊区疼痛红肿不适，门诊以“右眼慢性泪囊炎急性发作”收治入院。

专科情况：VOD：0.8-，VOS：1.0；右眼泪囊区红肿明显，表面可见黄白色脓点，波动感可触及，触痛明显；挤压泪囊区可见黄白色分泌物；双侧结膜充血，角膜明，前房清，瞳孔（-），晶状体轻度浑浊，眼底未查及。冲洗泪道：左眼全部至上泪小点反流，不伴分泌物，右眼未冲洗。

考虑诊断：1.右眼慢性泪囊炎急性发作；2.左眼泪道阻塞。

治疗过程：患者右眼睑脓肿形成，拟行右眼睑脓肿切开引流术，预防性使用头孢唑林（静脉输注，2gq12h）抗感染，并予以左氧氟沙星眼液（每天4次，每次1-2滴）局部治疗。入院第1天，患者于局麻状态下行右眼睑脓肿切开引流术，术中引流出大量黄白色脓液，放置引流条，局部包扎，术中穿刺出约1ml脓液标本，并送至微生物室培养。术后2天，患者右眼泪囊区红肿，触痛明显，未触及明显波动感；切口引流条在位，引流出少许黄白色分泌物及暗红色血液；微生物室回报培养结果为侵蚀艾肯菌，β内酰胺酶阴性，推荐首选药物为阿莫西林/克拉维酸、青霉素、氨苄西林，次选药物为复方新诺明、氟喹诺酮类。术后3天，患者右眼泪囊区红肿较前明显消退，取出引流条，局部予以红外线照射治疗，红霉素眼膏涂抹切口处。术后4天，微生物室回报药敏结果（图4），考虑侵蚀艾肯菌β内酰阴性，且患者症状明显好转，继续予以上述治疗。术后6天，患者右眼睑轻度肿胀，未触及波动感，挤压泪囊区无分泌物，切口闭合可，停用头孢唑林，嘱出院后继续予以左氧氟沙星眼液（每日4次，每次1-2滴）治疗，门诊随访。

微生物检查

2022-06-20微生物实验室收到眼部脓液标本（分泌物培养+鉴定），鉴定和药敏结果见图2-4。

1、2022-06-22安图质谱仪MS1000鉴定结果：侵蚀艾肯菌（种水平置信，图1），再结合菌落形态特征及相关试验（氧化酶阳性等），基本确定，报告临床。

图1 质谱鉴定结果

图2 侵蚀艾肯菌油镜（10×100倍）下细菌形态：革兰阴性小杆菌

图3：侵蚀艾肯菌菌落形态（A：35℃和6%-7%CO2环境下孵育24小时菌落形态，在血平板上形成针尖大小的小菌落；B：35℃和6%-7%CO2环境下孵育48小时菌落形态，在血琼脂平板上形成更典型的放射状、草帽状、斗笠状菌落）

2.药敏结果

根据CLSI-M45文件要求，采用嗜血杆菌药敏板及培养液替代的方式尝试性进行药敏试验，同时采用头孢硝噻吩试剂条检测β内酰胺酶。药敏结果显示：β内酰胺酶阴性，对头孢呋辛、头孢克洛、头孢曲松、环丙沙星、复方新诺明敏感，对阿奇霉素和四环素耐药。（见表1）

表1 侵蚀艾肯菌药敏结果

案例分析

临床案例分析

如何治疗侵蚀艾肯菌感染相关的泪囊炎？

外科手术联合抗生素使用是治疗侵蚀艾肯菌引起的泪囊炎的常用治疗方案。临床抗菌药物治疗首选抗生素为阿莫西林/克拉维酸、青霉素；次选甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（复方新诺明）、喹诺酮类；严重感染或肠外感染时，也可使用氨苄西林-舒巴坦；此外，其他的β内酰胺酶类复合剂也有效。如合并其他病原微生物感染时，可采用多种抗菌药物联合治疗（即在治疗侵蚀艾肯菌的基础上添加克林霉素和甲硝唑等），但是单独用克林霉素和甲硝唑治疗侵蚀艾肯菌可能无效。此外，该菌对红霉素和头孢氨苄也有一定的抗药性，可能会出现治疗无效。

本病例中侵蚀艾肯菌β-内酰胺酶阴性，因此临床使用的头孢唑林钠抗感染治疗有效。值得注意的是，患者为眼部感染，滴眼液局部使用时，感染部位组织浓度较高，可能存在药物试验耐药却使用有效的情况。

检验案例分析

如何帮助临床诊断和治疗侵蚀艾肯菌？

侵蚀艾肯菌是HACEK菌群中的一员。侵蚀艾肯菌是兼性厌氧菌，对营养要求极高，初代分离需要氯化血红素，在含5%~10%CO2环境中生长良好，因此，采样后应及时送检。侵蚀艾肯菌是人类黏膜表面固有菌群之一，属于条件致病菌，经常从上呼吸道标本中分离出该菌，也可从胃肠道或泌尿生殖道标本中分离到，通常不致病，只形成带菌状态。因此，一定要注意选择合适的标本类型，最好采集无菌部位样本并在标本采集时严格遵守无菌操作。

无菌标本培养出侵蚀艾肯菌后，临床微生物室应及时联系临床，告知该菌特征及用药推荐。此外，在开展侵蚀艾肯菌药敏所需条件高的情况下，我们也积极地严格按照CLSI-M45要求尝试性进行药敏敏感试验，虽然所检测的抗菌药物种类不多，但是也可以很好地指导临床治疗。

知识拓展

HACEK是由5个英文单词的字头组成，H代表嗜血杆菌属（Haemophilus），A代表放线杆菌属（Actinobacillus），C代表心杆菌属（Cardiobacterium），E代表艾肯菌属（Eikenella），K代表金杆菌属（Kingella）。其共同特征是生长缓慢（需48-72h才见菌落），生长需要CO2，只有营养丰富的培养基如巧克力、血平板等才能支持其生长。HACEK群主要引起心内膜炎。侵蚀艾肯菌是HACEK细胞群中的一员，可在人口腔、呼吸道及生殖道定植。侵蚀艾肯菌在免疫力低下或黏膜表面外伤导致防御能力破坏时，趁机进入周围组织而导致感染，通常与链球菌、肠杆菌科细菌等一起引起混合感染，也可单独感染。侵蚀艾肯菌通常对青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、多西环素和氟喹诺酮类敏感，对窄谱头孢菌素、大环内酯类和克林霉素耐药，常对阿莫西林/克拉维酸敏感。当使用阿莫西林/克拉维酸治疗动物咬伤时，对伤口分离的侵蚀艾肯菌不必进行常规药敏试验，以免耽误治疗。

案例总结

侵蚀艾肯菌的治疗原则主要是使用敏感抗生素并辅以及时、适当引流脓液以及清除坏死组织。临床上分离的侵蚀艾肯菌对常见药物如阿莫西林/克拉维酸、亚胺培南、青霉素、头孢曲松等多为敏感，故在药敏报告未出时可选择抗菌药物经验治疗。由于该菌属于苛养菌群的一种，且生长缓慢，实验室常因其菌落微小被认为污染菌而弃之造成漏检或孵育条件不够导致漏检，或染色不当误以为革兰阳性杆菌，因此需要延长培养时间，提高病原菌分离鉴定能力。

对于该菌的鉴定，可借助质谱技术或分子生物学方法，目前质谱技术可快速地得到准确的鉴定结果。此外，一定要及时进行临床沟通，这样才能第一时间将鉴定结果反馈临床，经验性指导临床用药。

专家点评

谢轶教授 四川大学华西医院实验医学科

泪囊炎的病原菌主要为金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌等，由侵蚀艾肯菌导致的泪囊炎实属罕见。本病例病原菌清楚，治疗明了，为侵蚀艾肯菌导致的泪囊炎诊治提供了经验。

目前，基层医院微生物实验室的建设和诊断能力参差不齐，少见菌及疑难菌鉴定能力欠缺，部分特殊感染无法明确病原菌，导致临床治疗延后或治疗不恰当。因此，加强基础实验室建设，提高基层实验室诊断能力，提高工作人员专业能力非常重要。随着质谱技术的发展和推广，越来越多的实验室使用质谱仪。

因此，对有条件的微生物实验室，在传统的培养鉴定技术的基础上引入质谱仪技术可以大大提高鉴定能力和缩短鉴定时间，可及时准确地为临床提供鉴定结果和治疗指导。侵蚀艾肯菌属于少见苛养病原菌，开展药敏试验困难。尝试性开展或在不能开展药敏的情况下，应主动查阅文献资料提取有用信息，进行有效的临床沟通并提出治疗建议十分必要。

参考文献:

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[2]李锃亮，张槿，王梓合，等.侵蚀艾肯菌致鼻咽部合并中耳感染1例诊治分析并文献复习[J].浙江医学，2021，43(07)：769-771+810.

[3]李丽娟，王吉生，周华强，等.侵蚀艾肯菌致儿童耳后脓肿1例[J].中国感染与化疗杂志，2020，20(06)：692-693.

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