骨劈开术联合角化龈根向复位瓣术在下颌后牙区种植一例

种植修复已经成为常规的一种修复方式。在临床上，由于外伤、肿瘤、炎症等造成牙槽骨高度和宽度不足。对萎缩的牙槽嵴而言，获得良好的美学和功能性重建非常困难。拔牙后1年内牙槽骨吸收非常迅速，尤其是前三个月。

Reich等发现，下颌骨吸收速度高于上颌骨，后牙区吸收速度高于前牙区。Bassetti等总结近几年的骨劈开病例，认为宽度低于6mm以下的牙槽骨难以常规进行种植体植入。上下颌牙槽骨骨密度也有不同；根据牙槽骨的分类，分为4类。下颌骨常常为1，2类骨质，骨皮质较厚。骨劈开术作为一种有效的增宽牙槽骨的方法，在临床上得到了很好的应用。下颌骨的骨质对于骨劈开术来说，较难实现。因为骨皮质厚，对控制青枝骨折的骨裂线走向不易控制。本文探讨了一些下颌骨骨劈开的技巧。

1.材料和方法

1.1病例

患者，女，25岁，因右下颌后牙缺失数年就诊。患者身体状况良好，排除种植手术禁忌症，口腔健康状态好。CBCT显示：36区牙槽骨宽度约4mm，高度约12mm，CBCT显示骨松质极少。36缺牙区颊粘膜附着水平低，角化龈宽度较窄（图1）。

在与患者沟通后，患者不考虑二段式骨劈开手术，拟行骨劈开术+根向复位瓣术，同期植入种植体。

1.2材料

PeizotomI超声骨刀（法国赛特力）；Stoma剥离子、骨劈开凿、骨撑开器（美国Hu-Friedy）；口腔CBCT（意大利的NewTom）；口腔种植机（德国KAVO）；瑞士SIC种植系统，规格型号：3.5mmx11.5mm；骨粉：Bio-Oss，骨膜：Bio-gide。

1.3手术方法

术前半小时口服抗生素，进入手术室后口腔内使用复方氯己定含漱液含漱3分钟，然后常规消毒铺巾。于36缺牙区行阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉。经缺牙区牙槽嵴顶直线切开，在颊侧附加至34，37近远中纵向切口形成一梯形切口，剥离粘骨膜瓣，暴露牙槽嵴顶及颊侧骨面。设计牙槽嵴顶的骨切口线。在牙槽嵴顶，经中线做46牙位的直线切口，深度达骨内3-5mm，颊舌侧骨板厚度应保持一致。

在46牙位的近中距45牙根远中1-2mm处做纵向骨皮质全层切开，在47牙位的远中做纵向骨皮质全层切开，并与44近中切开线平行。近远中切开线长度约为10mm。在颊侧骨壁下端做水平切口线，将近、远中纵向切开线连接，切开深度为骨皮质全层。此时，在缺牙区颊侧形成了一个矩形的骨切开区（图2、图3）。

确保全部切开骨皮质层后，用超声骨刀沿水平牙槽嵴垂直向深入，缓慢向颊侧牙槽骨加压，使颊、颚侧骨板保持一致宽度。骨凿深入深度约8mm，用扩孔钻，骨凿和骨膨胀工具缓慢使颊侧骨牌颊侧移位，于36位置植入SIC3.5*11.5mm种植体（图4-5）。

36颊侧软组织的处理：沿36颊侧角化组织宽度于牙槽嵴顶颊侧切取非角化牙龈的粘膜及粘膜下部分组织与颊肌，使颊侧组织瓣向前庭沟方向推动，将刀片尖端自骨膜上方分离半厚组织瓣，保留骨膜及上方少量结缔组织（图7）。紧贴组织瓣根方向前庭沟底移动，36种植体顶端植入Bio-oss骨粉，颊侧盖Bio-gide生物膜（图6）。通过可吸收缝线将生物膜悬吊缝合在粘骨膜上，同时使组织瓣锚定于骨膜上。达到增宽角化龈宽度，增加颊系带附着水平的作用。术后6个月常规完成修复（图9-10）。

2.讨论

对于种植来说，骨宽是决定种植成功与否的重要因素之一。对于下颌牙槽嵴水平向宽度不足的病例以往一般采用onlay植骨，屏障膜引导骨再生（GBR），牵张成骨法，以及降低狭窄牙槽嵴高度的方法。onlay植骨法，手术创伤大，操作难度大，外科技术水平要求高术，患者往往不易接受。且植入的自体骨成活率，成活后吸收多少都不能估计。屏障膜引导骨再生术常因屏障膜脱落、暴露等造成骨增量失败的风险。

牵张成骨法费时较长，患者舒适感差。降低牙槽顶高度换宽度的方法修复效果难以满足患者的美观和功能要求。牙槽骨内外骨板均由皮质骨构成，中间夹以骨松质，适宜于骨劈开法手术操作。骨劈开法的手术方法经过临床应用能够同时解决牙槽嵴水平宽度不足和临床的美观修复要求。骨劈开技术（bone splitting technique），即把牙槽骨颊侧劈开，使颊侧骨板位移达到增宽牙槽嵴宽度的目的。

下颌骨的解剖结构和骨皮质厚度决定了骨劈开难以顺利实行。下颌骨施行骨劈开术难以将颊侧骨板顺利抬起移位，难度高于上颌骨。加之下颌骨区域颊舌侧骨板厚度和髁孔、下牙槽神经等解剖因素存在，使得下颌骨缺牙区骨劈开术有很多限制。郭泽鸿等采用改良式骨劈开术，将手术切口改为“一字型”切口；还有部分学者采用二段式骨劈开术，采用第二次手术的方式进行种植体植入，都可以有效提高手术的成功率。

本文中的病例，属于牙槽嵴顶宽度不足伴有角化龈不足的问题，患者不愿多次手术。术中采取适当增大翻瓣面积，完全剥离颊侧粘膜。在器械的选择上，选择了超声骨刀。超声骨刀具有创伤较小，手术切口精确的优点，在术中能够精确把握工作头进入深度。在下颌狭窄牙槽嵴尤为适用。

除了骨组织，软组织也是影响种植体的关键因素。角化龈则是游离龈与附着龈合称，其由表面高度角化的复层鳞状上皮组成，相比于无角化上皮，有较好的机械强度，在外界的刺激下可以更好地保持其上皮袖口相对稳定的形态，形成了口腔内第一道软组织屏障。学者认为充足的角化牙龈不仅可以恢复原有的软组织解剖形态，同时也为种植义齿的红白美学打下了坚实的基础。

稳定的修复效果要求良好的骨结合加上健康的种植体周软组织。种植体周软组织是种植体与口腔内环境之间的一道坚实屏障，对种植体长远功能的发挥有着至关重要的作用。角化龈组织在屏障中的作用非常突出。研究表明，角化龈的厚度能够影响种植体成功率，足够的角化龈可以减少种植体周围炎的发生。

牙齿缺失后，因为缺乏咀嚼的生理性刺激，附着龈的组织学特性逐渐发生蜕变，呈现牙槽黏膜的特征，抗咀嚼和抗摩擦能力下降，因此重建角化龈，增加附着龈水平很有必要。临床上有多种软组织增量术。根向复位瓣技术，具有骨组织损失小、不开辟第二术区及不良反应小的优点，能够有效的增加角化龈量。本文中在植骨盖膜中软组织处理的时候，既做了软组织减张，同时在进行Bio-gide生物膜锚定时通过将软组织进行根向复位的悬吊缝合，在做到减张缝合的同时也增加了角化龈宽度，降低了颊系带附着水平。

3.结论

超声骨刀在下颌狭窄牙槽嵴骨劈开术中能够提高手术的精度和成功率。对于狭窄下颌牙槽嵴，在精确的骨切口和充分的术中水冷却下，骨劈开成功率是可靠的。对角化龈不足的患者，适用根向复位瓣技术能有效的提高角化龈的质量。

原始出处：

熊航,牛涛,谢亮焜.骨劈开术联合角化龈根向复位瓣术在下颌后牙区种植一例[J].中国口腔种植学杂志,2019,24(04):187-190.