诸任之：更严格的总量控制来了

为规范四川省DGR付费方式改革，建立具有四川特色的医保支付体系，近日，四川省医疗保障局、四川省财政厅和四川省卫生健康委员会联合印发了《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》。

根据医疗保障中心介绍，2018年以来，四川省内各地积极开展DRG付费改革试点，截止2021年5月，DRG付费试点统筹区已达13个。试点工作取得了成效、积累了经验的同时，也存在DRG分组、权重等技术标准不同，DRG结算流程和系统规范性不高，推进进度不平衡，改革实施效果可比性不强等问题。为确保全省DRG付费改革的标准性、规范性、科学性、统一性，特制定本《实施意见》。

如果大家细心看文件名称，或许会发现和之前我们所知的DRG、DIP有所不同。譬如2020年6月国家医保局发布《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）的通知》，其中主题名称是“疾病诊断相关分组”。在同年10月，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，其中两个主题名称“区域点数法总额预算”和“按病种分值付费”。

而四川省医保局发布的这个意见，既包括了按疾病诊断相关分组，同时还有点数法付费。我们是否可以理解为四川省将会结合国家医保局的两个方案呢？让我们看看他们具体的操作流程。

从基本原则看，第一条就是保障基本，医有所保。坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。简单地说就是统筹区域要保证年度医保基金不超支，更容易地理解就是在统筹区域实施总量控制。

如果我们看DIP在国内的历史发展看，江苏省淮安市早已给了答案。江苏省淮安市是实行按病种分值付费方式最早的城市之一。当时淮安市医保基金面临收不抵支的困境，医保资金有崩盘的危险。

2003年10月淮安市启动付费方式改革，淮安市运用“工分制”原理，通过总额预算管理和点数法相结合方式，将单病种的绝对金额转变为不同病种之间的相对价值，一方面体现了“量入为出”的医保基金分配理念，另一方面点数法实施后，医保不再给单个医疗机构分配总额指标，强化了区域内的医保预算竞争，可以将所有医疗机构的利益捆绑一起，鼓励医疗机构相互进行竞争与监督。

据公开数据显示，淮安医保改革效果非常显著，2004-2013年定点医疗机构次均住院费用年均增幅只有2.88%，控费效果明显，化解了改革之初的医保基金穿底风险。

从淮安市的案例中，我们可以看到他们成功有两个特点：

1、统筹区域总量控制

2、各家医疗机构之间存在博弈

那么为何不直接用DIP的方案呢？主要还是病种、治疗方案组合问题。DRG国家医保局1.0版有618组，而DIP国家医保局1.0版超过1万组，就算广州DIP做的比较好的区域，也要超过4000个组。

作为四川省DRG试点城市攀枝花的经验看，好像不需要分那么多组。根据攀枝花医保局统计，2016、2017年223411例病例，DRG分组626组，入组223151例，入组率99.88%。2019年调整为684个组。

攀枝花2019年医保支出增长率为5.1%，远低于2014-2017年的10%年增长率。攀枝花的试点结果，让四川省其他区域可以仿效。

对于接下来l可能的问题，四川省医保局是这么解决的。

1、为优化分组效能，DRG病组次均住院费用应按照统计学原理，考虑数据分布等相关因素，对疑点费用、极端费用等按照规范要求裁剪，总体裁剪比例原则上控制在10%以内。对于DRG组内例数过少的，可以统筹区近三年费用为依据，参考全省同病组次均费用进行裁剪。

2、通过协商谈判，科学确定医保基金定点医疗机构的年度支出总额预算，支出增长应当与经济增长相协调。职工和城乡居民基本医疗保险应当分别确定支出总额预算。DRG点数付费总额应当向定点医疗机构公开，并与定点医疗机构协商谈判一致。

3、医保经办机构结算定点医疗机构住院医疗费用时实行按月度预结、年度清算。医保基金月度预结医疗机构的费用，应按照DRG点数付费计算的月度支付额度的一定比例支付，支付比例不得低于90%。

4、建立健全激励和风险分担机制，定点医疗机构按项目支出总额与DRG点数付费年度总额相比出现结余或超支的，由定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，具体留用和分担比例由各地制定。

那么，DRG+DIP的方案是否会成为一种趋势呢？从浙江、江苏、安徽、福建、内蒙等省医保局文件看，DRG+DIP已经成为这些省的全省推广模式。未来很有可能成为全国其他省市的主要医保付费方式。