重磅！2022AHA/ACC/HFSA心衰管理指南发布

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此次2022版指南是在2013年和2017年版心衰指南的基础上进行了更新和整合。旨在为临床医生提供以患者为中心的建议，以预防、诊断和管理心力衰竭患者。对于心力衰竭的分类与再分类是该版指南的一大亮点，在按照射血分数作为首次分类和再分类的基础上，2022 AHA/ACC/HFSA指南强调了EF的动态演变过程，提出多次监测后再分类，增加了“射血分数改善的心力衰竭（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）”这一概念。

中国心衰中心联盟专家组指出新版指南更具科学性、合理性、普适性与时效性，对未来心衰治疗提出了实操性的建议，对当前中国心衰疾病领域的科学防控、规范防控具有指导意义。

此外，更新内容重点还包括：

1.心衰的预防

2.心衰C期的管理策略，包括：

心衰治疗新策略，包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNi)

心衰合并房颤的管理，包括房颤消融等

心衰合并继发性二尖瓣反流的管理，包括二尖瓣经导管缘对缘修复等

3.特定情况的心衰管理策略，涉及：

心脏淀粉样变性

肿瘤心脏病学

可植入设备

心衰D期左心室辅助装置的应用

一、针对射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)的指南导向的药物治疗(GDMT)目前包括4类，其中新增钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)。

四类药物具体为：

1.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)；

2.β受体阻滞剂；

3.醛固酮受体拮抗剂（MRA）；

4.SGLT2i。

图1 C期和D期HFrEF转介心衰专科进一步治疗

二、针对射血分数轻度降低型心衰(HFmrEF)，SGLT2i作为新治疗药物推荐，作2a类推荐，ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐级别较低，作2b类推荐。

三、针对射血分数保留型心衰(HFpEF)，SGLT2i作2a类推荐、MRA和ARNi均作2b类推荐。此前指南的几项建议均已更新，包括高血压治疗（推荐等级1）、心房颤动治疗（推荐等级2a）、ARBs使用（推荐等级2b），以及避免常规使用硝酸盐或磷酸二酯酶5抑制剂（推荐等级3：无获益）。

图2 对LVEF保留的心衰患者的建议

四、对于既往诊断HFrEF而当下左室射血分数(LVEF）>40%的患者，定义为LVEF改善的心衰，应继续接受HFrEF治疗。

图3 基于LVEF的心力衰竭分类和变化轨迹

五、选择已发表的高质量的成本效益研究的治疗建议，创建治疗的价值声明。

六、有关心脏淀粉样变的治疗推荐进行了更新，包括血清和尿液单克隆轻链筛查、放射性核素骨闪烁扫描术、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。

图4 转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的诊断和治疗流程图

七、如果LVEF>40%，支持充盈压增加的证据对于HF的诊断很重要。可以通过无创（例如利钠肽、舒张功能的影像学评估）或有创检查（例如血流动力学检测）获得充盈压增加的证据。

HF的体征和症状是非特异性的，因此HF的诊断需要支持性证据。对于LVEF≤40%的HF患者，充盈压升高是特征之一。而对于LVEF在41%-49%（射血分数轻度降低）或≥50%（射血分数保留），则需要有自发或可诱发LV充盈压升高的证据来确认HF的诊断。可以通过无创（例如利钠肽、影像学舒张功能）或有创检查（例如血流动力学测量）获得充盈压增加的证据。

八、对于希望延长生存期的晚期HF患者应转诊至HF专业团队。HF专业团队，尤其是晚期的HF中心，审查HF管理方案，评估终末期HF治疗手段（例如，左心室辅助装置、心脏移植）的适用性，并在与患者管理目标一致的情况下使用姑息治疗（包括姑息性使用正性肌力药物）。

九、对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的人来说，一级预防很重要。新版指南也对HF分期进行了修订，并提出了两个新的术语来分别强调A期（“at-risk for HF”）和B期（“pre-HF”）患者的风险预防。

图5 ACC/AHA 心衰分期

在指南全文中，一级预防包括了所有预防有症状（C期）心衰发生的医疗保健策略。推荐保持健康的生活习惯，例如保持规律的体育活动、保持正常体重和健康饮食。高血压患者应根据现有的临床实践指南控制血压。推荐SGLT2i用于患有心血管疾病或心血管风险高的2型糖尿病患者。

基于利钠肽生物标志物的筛查以及随后基于团队的管理，包括心血管专家，可预防左心室（收缩期或舒张期）功能障碍或新发心衰（心衰前期，B期）的发展。经验证的多变量风险评分也可用于评估后续发生HF的风险。对于LVEF≤40%的无症状患者（HF前期，B期），建议对合适患者使用ACEi、ARB、基于证据的β受体阻滞剂、他汀类药物和植入式心脏复律除颤器。

十、新版指南还为部分患有HF合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的患者提供了建议。