盘点： 关于肌钙蛋白，临床医生不可不知道的！

肌钙蛋白，由T、C、I三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白能在血液中保持很长时间6-10天。肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白已成为目前最理想的心肌梗死标志物。小编总结了近期关于肌钙蛋白的研究，与大家一起学习。

【1】Circulation：如何使用高敏肌钙蛋白排除急性心肌梗死？

 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025661.

目前，已经确定了使用高灵敏度心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）作为极早期排除急性心肌梗死（AMI）的四种策略。但是，尚不清楚哪种策略对临床的应用最具吸引力。

一项发表在杂志Circulation上文章对这一问题进行了比较研究。研究者们前瞻性地招募了急诊（ED）患者中症状显示可能为AMI的人群。最终诊断由两名独立的心脏病专家判断。在基线时和1小时后以盲法方式测量患者Hs-cTnI水平。

研究者们直接比较了所有四个基于hs-cTnI的排除策略：检测极限（LOD，hs-cTnI <2ng / L），单次截断（hs-cTnI <5ng / L），1h-算法（cTnI <5ng / L和1h-变化<2ng / L）以及欧洲心脏病学会（ESC）指南中结合LOD和1h-算法推荐的0 / 1h算法。

此项研究结果显示：在2828名入选患者中，最终有451名（16％）患者诊断为AMI。LOD方法排除了453名患者（16％），灵敏度为100％（95％CI，99.2-100％）；单次截断为1516名患者（54％），灵敏度为97.1％（95％CI ，95.1-98.3％）；1h-算法为1459例（52％），灵敏度为98.4％（95％CI，96.8-99.2％）；0 / 1h算法为1463例（52%），灵敏度为98.4％（95％CI，96.8-99.2％）。

早期诊断者（≤2小时）的预定亚组分析显示单一临界值的敏感性显着降低（94.2％，相互作用p = 0.03），但其他策略没有减低。患者两年生存率为100％（LOD组）和98.1％（其他策略组）（LOD与其他策略相比，p <0.01）。

此项研究得出结论：所有四种排除策略的有效性和安全性均平衡。单个截止值不应该应用于早期出现症状的患者，而其他三个策略诊断价值良好。

【2】Circulation：连续测量高灵敏度肌钙蛋白I对2型糖尿病患者心血管结局的作用

doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024632.

一项发表在杂志Circulation上的文章研究了高灵敏度心肌肌钙蛋白I（hsTnI）和心血管（CV）结局的变化之间是否存在一定的关联。

阿格列汀使一种非选择性二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂，研究者们比较了阿格列汀与标准治疗（EXAMINE）的方法对心血管结局的影响。此项研究是一项IIIb期临床试验，旨在评价的阿格列汀对CV安全性。

此项研究招募了患有2型糖尿病（T2DM），糖化血红蛋白在6.5％-11％之间（如果使用胰岛素，则为7％-11％）和最近发生急性冠状动脉综合征（在随机化之前15-90天）的患者。

在基线及6个月时使用Abbott ARCHITECT测定法测量hsTnI。该分析限于在ACS合格后≥30天随机化的患者，以减轻ACS后持续性hsTnI升高的可能性（n = 3808）。试验的主要终点是CV死亡，MI或中风。

此项研究结果显示：基线时，在93％的患者可检测到hsTnI（≥1.9ng/ L），在16％的患者中其水平高于第99％URL。在基线和6个月时，hsTnI水平的增加和24个月中CV事件的发生率之间存在较强的相关性（p <0.001）。

在基线和6个月时检测不到hsTnI的患者未来发生CV事件的风险最低。与hsTnI <99th％URL的患者相比，无论hsTnI发生新的升高（28.1％ vs. 8.8％; HRadj 2.65，95％CI 1.64-4.28，p <0.001）还是维持不变（22.5％ vs. 8.8％; HRadj 1.90,95％CI 1.33-2.70，p <0.001），在6个月时hsTnI≥99th％URL的稳定患者的CV死亡，MI或中风的风险均增加。

与安慰剂相比，阿格列汀在高基线水平hsTnI（22.3％ vs. 23.0％; HR 0.87,95％CI 0.60-1.25p = 0.44）的患者中既不增加也不降低CV事件的风险。
此项研究得出结论：对hsTnI的连续评估显示，在没有临床症状事件的T2DM患者中，有相当大比例患者具有动态或持续升高的hsTnI值，并且他们具有复发事件的高风险。hsTnI可能在糖尿病患者的个性化预防策略中发挥一定的作用。

【3】Circulation：高敏心肌肌钙蛋白T可以反应早期亚临床心力衰竭

pii: CIRCULATIONAHA.116.025505.

虽然高敏感性心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）的增高与事件性心力衰竭（HF）相关，但是这种相关性的潜在机制没有很好地研究。评估hs-cTnT与替代性纤维化的关系以及发生症状之前的结构性心脏病的进展对于理解该生物标志物在HF的预防策略中至关重要。

近期，一项发表在杂志Circulation上的文章研究了这一问题。研究者们测量了4,986名参与者的基线hs-cTnT，这些受试者均参与动脉粥样硬化的多种族研究（MESA），该受试者最初没有明显的心血管疾病（CVD）。在基线进行心脏磁共振（CMR）成像。10年后，在2,831名参与者中重复CMR检查，他们均没有发生CVD事件；而这些受试者中的1,723名接受钆增强CMR，通过晚期钆增强（LGE）描述替代纤维化。亚临床CVD的进展定义为左心室结构和功能在10年间的变化。使用Cox回归模型估计hs-cTnT与HF、CV相关死亡率和冠心病的相关性。

此项研究结果显示：通过随访CMR检测，没有临床CVD事件的参与者中有6.3％出现替代性纤维化的LGE。在高基线水平的hs-cTnT类别和LGE中观察到分级相关性（≥7.42ng/ L vs. 检测极限[LOD：<3ng / L]，调整优势比[OR] = 2.87,95％CI：1.38，5.94）。更高的hs-cTnT水平也与LV质量> 12％增加的可能性相关（最高类别vs

此项研究结果表明：hs-cTnT水平与无CVD成人中的替代性纤维化和LV结构的进行性变化相关，这一现象可能在HF出现症状之前的很多年发生。 hs-cTnT的轻度升高可以代表早期亚临床心脏病的生化标志，可以提供靶向预防性干预的机会。

【4】JACC：高灵敏度肌钙蛋白可预测冠状动脉事件

DOI: 10.1016/j.jacc.2016.10.020

心肌肌钙蛋白在没有心血管疾病症状或体征的群体中是心血管死亡率的独立预测因子，但是这种关联的机制并不确定，并且肌钙蛋白测试在预防冠心病中的作用也尚未确立。

本研究试图确定肌钙蛋白浓度（通过他汀类药物修饰后）是否可以预测冠状动脉事件，并反映一级预防人群中对治疗的反应。

WOSCOPS研究（西苏格兰冠状动脉预防研究）将具有升高的低密度脂蛋白胆固醇和没有心肌梗死史的男性随机分配接受普伐他汀40mg每日一次，或接受安慰剂，为期5年。在基线和1年时共有3318名参与者使用高灵敏度方法测量血浆心肌肌钙蛋白I浓度。

对于最高（≥5.2ng/l） vs 最低（≤3.1ng/l）四分之一肌钙蛋白浓度（p<0.001），基线肌钙蛋白是冠心病导致心肌梗死或死亡的独立预测因子（风险比[HR]：2.3；95％置信区间[CI]：1.4-3.7）。当肌钙蛋白浓度下降超过一个四分位，而不是增加超过一个四分位时，安慰剂（HR：0.29；95％CI：0.12至0.72 vs HR：1.95；95％CI：1.09至3.49；趋势p<0.001）和普伐他汀（HR：0.23；95％CI：0.10至0.53 vs HR：1.08；95％CI：0.53至2.21；趋势p<0.001）都能够将冠状动脉事件减少5倍。

普伐他汀使肌钙蛋白浓度降低了13％（10％至15％；安慰剂调整，p<0.001），并使肌钙蛋白下降超过四分之一的男性数量增加了一倍（p<0.001），由此可确定他们未来发生冠状动脉事件的风险最低（5年以上为1.4％）。

肌钙蛋白浓度可预测冠状动脉事件，肌钙蛋白浓度可通过他汀类药物治疗降低，1年的变化与未来冠状动脉风险相关而不依赖于胆固醇降低，因此，测量肌钙蛋白测具有评估心血管风险和监测治疗干预影响的重要潜力。

【5】Diabetes Care：超敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）还能预测糖尿病！

doi:10.2337/dc16-1541/-/DC1

许多个体有亚临床心肌损害的前期证据，心血管病（CVD）的风险增加。如果亚临床心肌损伤与糖尿病独立相关，这将有助于我们对糖尿病和心血管疾病之间的关联的理解。进行这项研究，以确定超敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）是否与糖尿病相关。
利用Kaplan Meier曲线和Cox模型，我们前瞻性的分析了8153名无糖尿病或心血管疾病参与者的数据。我们使用Harrell C统计，调查hs-cTnT是否与糖尿病相关。

在平均13年的随访中，有1830例诊断为糖尿病。调整人口和传统危险因素后，基线hs-cTnT为9–13 ng/L或≥14 ng/L的参与者，与hs-cTnT ≤5 ng/L的参与者比较，患糖尿病的风险显著增加，HR值分别为1.14 (95% CI 0.99–1.33)和1.25 ( 95% CI 1.03–1.53)（P = 0.018）。包括调整基线空腹血糖的线性样条建模分析显示，hs-cTnT >8 ng/L与糖尿病风险的增加有关。此外，将hs-cTnT添加到充分调整的模型中，可显著改善糖尿病的预测，从0.7636到0.7644 (P = 0.023)。

基线hs-cTnT水平升高者发生糖尿病的风险增加，这表明hs-cTnT可能与糖尿病和心血管疾病之间的潜在的病理生理反应有关，而不能被其他传统危险因素所解释。

测量hs-cTnT可以识别糖尿病和心血管疾病风险增加人群，以实现早干预，降低发病率。

【6】JCO：肌钙蛋白可预测早期乳腺癌接受曲妥珠单抗治疗时的心脏毒性风险

DOI: http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2015.65.7916

接受曲妥珠单抗化疗治疗的女性，存在曲妥珠单抗相关心脏功能障碍(TRCD)的风险。

我们探讨心肌标志物（肌钙蛋白I和T、N末端脑钠肽前体[NT-proBNP]）预测TRCD的预测价值。调查心脏终点事件或左室射血分数（LVEF）显著下降的发生是否与标志物增加有相关性。

研究纳入了533例参与赫赛汀辅助（HERA）研究的患者，在不同时间点测定患者的心脏标志物、LVEF等。排除缺失标志物测定的患者，对452例患者进行。

主要心脏终点事件：症状性充血性心力衰竭（NYHA III或IV级）、LVEF显著下降、明确或可能的心脏所致死亡。次要心脏终点事件：无症状或有轻度症状的LVEF显著下降。56/412（13.6%）例和101/407（24.8%）患者分别出现基线肌钙蛋白I (> 40 ng/L)和 T (> 14 ng/L)升高；与LVEF显著下降的风险增加相关（单因素分析：HR, 4.52; P < .001；HR, 3.57; P < .001）。

研究期间，少数患者出现首次肌钙蛋白I（6例）、T（25例）升高。2例患者出现主要心脏终点事件，31例出现次要心脏终点事件（恢复率为74%，23/31）。对于NT-proBNP，LVEF显著下降的患者，其NT-proBNP增加幅度更高。

结果表明，曲妥珠单抗治疗前，患者存在肌钙蛋白I或T升高，那么患者出现TRCD的风险增加。

【7】Circulation：吸烟可影响循环中心肌肌钙蛋白I的浓度？

DOI:https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023726 

吸烟和循环中心肌肌钙蛋白I（cTnI）水平都与急性心肌梗死（AMI）、心力衰竭（HF）和心血管死亡的风险相关。然而，cTnI的水平是否会随着吸烟状况的改变而改变，或吸烟是否会改变心肌肌钙蛋白I和临床结局之间的预后关系仍不清楚。最近，心血管领域权威杂志Circulation上发表了来自挪威奥斯陆大学、挪威与心力衰竭研究中心心内科Magnus N. Lyngbakken医生及其研究团队的研究文章，旨在明确吸烟与cTnI的关系。

该研究收集了大样本队列中的数据，研究者评估了吸烟和cTnI之间的关联，并探究了吸烟对cTnI水平、AMI、HF和心血管死亡率之间的影响。他们采用高灵敏度的检测方法测量了3824例从不吸烟者、2341例以往吸烟者和2550例当前吸烟者循环中的cTnI 水平。在研究之初所有受试者均无已知的心血管疾病（CVD）和糖尿病。

所有受试者年龄从19～94岁，55.5%为女性参与者。研究者发现，相比于从不吸烟者（中位数为3.2 [四分位数间距范围2.2-4.7] ng/L；P＜0.001）和以往吸烟者（中位数为3.4 [四分位数间距范围2.3-5.0] ng/L；P＜0.001），当前吸烟者循环中cTnI水平显著降低（中位数为2.9 [四分位数间距范围2.0-4.1] ng/L）。调整潜在的混杂因素后，这种相关性仍然显著（0.098，95%置信区间为-0.129至-0.068）。

研究者观察到在总体研究人群中增加的cTnI浓度和临床终点事件之间的关联（调整后的危险比为1.38，95%置信区间为1.25-1.51）。而在当前吸烟者中，这种相关性有所减弱（调整后的危险比为1.18，95%置信区间为0.98-1.41），并明显弱于从不/以往吸烟者（P交互作用=0.003）。研究者采用C-统计方法来评估预后的准确性，发现当前吸烟者明显低于从不吸烟者（P＜0.001）。另外，在当前吸烟者中，cTnI没有提供更多的预后信息来进行Framingham心血管疾病风险评分（P=0.08）。 由此可见，当前吸烟与低浓度的cTnI相关，表明烟草烟雾中的物质可能影响心肌细胞导致损伤。相比于当前吸烟者，在从不吸烟者/以往吸烟者中cTnI水平与心血管终点事件之间的相关性更强，这与当前吸烟对心血管的不良管影响是通过非亚临床心肌损伤机制介导的理论一致。