JAMA Netw Open：射血分数保留（HFpEF）和射血分数轻度降低（HFmrEF）的心衰，最佳药物治疗组合是什么？

近年来，心力衰竭（HF）药物治疗取得了重大进展，尤其是射血分数降低（HFrEF）。然而，射血分数保留（HFpEF）和射血分数轻度降低（HFmrEF）的药物治疗仍然证据不足。发表在JAMA Netw Open杂志的一项荟萃分析，比较了不同药物组合治疗HFpEF和HFmrEF的相关结果。

在这项荟萃分析中，研究人员对PubMed、Embase和Cochrane临床对照试验注册中心(CENTRAL)数据库进行检索，时间从开始到2021年10月9日发表的研究，包括随访3个月以上的随机临床试验（RCTs）。这些RCTs研究是关于HFpEF或HFmrEF患者使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）、血管紧张素受体-降酶抑制剂（ARNIs）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs）、β受体阻断剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2）。主要结果是因HF首次住院，全因死亡率和心血管死亡率。使用贝叶斯网络元分析模型评估危险比（HRs）和95%可信区间（CrIs）。

结果显示，共纳入了19项RCTs研究，包括20633名HF和射血分数为40%或以上的患者。与安慰剂相比，没有任何治疗方法与全因死亡或心血管死亡风险的显著降低有关。与安慰剂相比，SGLT2抑制剂、ARNIs和MRAs与HFpEF或HFmrEF患者住院风险的显著降低有关（SGLT2抑制剂。HR，0.71 [95% CrI，0.60-0.83]；ARNIs。HR, 0.76 [95% CrI, 0.61-0.95]; MRAs: HR，0.83[95% CrI，0.69-0.99]），而SGLT2抑制剂是降低患者入院风险的最佳药物类别。

在敏感性分析中，许多研究没有单独报告基线时服用ARB和ACE的患者人数，因此这两类药物一起被归为血管紧张素系统抑制剂（ASI）。ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾 病的患者，有充足证据证明可改善预后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。

ACEI 类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用 ARB。ARB类药物常以「沙坦」命名，包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。其中，厄贝沙坦降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

与β-受体阻滞剂相比，ASI加β-受体阻滞剂（HR，0.85[95% CrI，0.72-0.99]）、ARNI加β-受体阻滞剂（HR，0.77[95% CrI，0.62-0.94]）和ASI加β-受体阻滞剂加MRA（HR，0.71[95% CrI，0.55-0.89]）都与HF入院风险降低有关。

此外，与ASI加β-受体阻滞剂相比，ASI加β-受体阻滞剂加MRAs与HFpEF或HFmrEF患者住院显著降低有关。值得注意的是，ASI加β-受体阻滞剂加SGLT2抑制剂最可能是最佳疗法。

总之，与安慰剂相比，SGLT2抑制剂、ARNIs和MRAs与HFpEF或HFmrEF患者入院风险显著降低有关，而且SGLT2抑制剂很可能是最佳药物类别，这与最新指南一致。敏感性分析的结果显示，在HF和LVEF为40%或以上的患者中，药物类别的增量使用可能与HF住院风险的逐步降低有关。

原始出处

Boyang Xiang, BM¹; Ruiqi Zhang, BM¹; Xiaoguang Wu, BM¹; et al .Optimal Pharmacologic Treatment of Heart Failure With Preserved and Mildly Reduced Ejection Fraction A Meta-analysis.JAMA Netw Open. 2022;5(9):e2231963. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.31963