百姓科普（2023.1.23）：有关肺结节大家比较关心的几个问题

在临床工作或网络问诊中经常会有结友提到的几个大家比较关心的问题，今天随便简单说几句，希望有部分解答大家的疑惑。

1、普通人群肺结节是肺癌的检出率有多少？

排除过去5年内诊断为肺癌的患者，普通人群肺癌检出率高达1.7%！

来源：广州医科大学附属第一医院何建行教授、梁文华教授团队在2022年ESMO大会上公布的一项研究：以社区为基础的大规模低剂量螺旋CT（LDCT）筛查项目，筛选了2015年至2021年期间入组的受试者。符合条件受试者来自广州地区4个社区的40-74岁居民，排除标准为过去5年内诊断为肺癌的患者。共筛选查了11708例受试者，包括 5452名男性和 6256名女性，中位年龄为59（IQR，51-65）岁。共有200例（1.7%）受试者诊断出肺癌，其中172例（86%）处于0-I期。分别有37例（19.6%）、105例（55.6%）确诊病例符合NCCN和中国筛查指南的标准。

2、肺多发GGO的发生率有多少？

中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%

来源：《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》：随着人们健康意识的提高、高分辨率CT（HRCT）在临床中的普及以及肺癌早筛项目的进行，肺结节发现率明显上升，其中肺部GGNs在全世界范围内，尤其是在中国，其发现率明显上升。据文献报道，中国肺部多发结节的发病率为13.26%～45.56%，其中GGNs的发病率为20%～40.5%。肺部多发GGNs已经是临床上一类常见的肺部疾病。多项研究证实，长期存在的GGNs与早期肺癌密切相关。年龄与肺癌之间的关系已经明确，流行病学调查结果及临床观察均提示年龄与肺部多发GGNs密切相关。肺部多发GGNs的发病年龄呈现年轻化趋势，并且其发病率随着年龄的增长而升高，小于30岁人群中肺部多发GGNs检出率为13.7%～14.5%，30～50岁为20.2%～25.2%，50～70岁为26.12%～35.4%，70岁以上为35%～37.52%。由此可见，肺部多发GGNs在肺癌高危人群中的检出比例较高，已成为一种常见的疾病。

3、MRD在围手术期中有何重要作用？

围术期ctDNA能有效预测非小细胞肺癌术后复发。

来源：四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合多家单位的LUNGCA研究。2021年11月，Clinical Cancer Research杂志（中科院1区TOP期刊，IF= 12.531）发表了由四川大学华西医院刘伦旭教授团队联合四川省人民医院、成都上锦南府医院，及无锡臻和生物科技有限公司（以下简称“臻和科技”）合作的研究成果“Perioperative ctDNA-based Molecular Residual Disease Detection for Non-Small Cell Lung Cancer: A Prospective Multicenter Cohort Study (LUNGCA-1)”。本次发表的文章是其中的LUNGCA-1队列的分析成果，揭示了围术期ctDNA能有效预测NSCLC患者术后复发，可作为NSCLC患者术后早期检测MRD的可靠指标。个我觉得其最重要的意义是可以考虑作用MRD的检测来甄别相对早期肺癌是否需要术后辅助治疗。（1）肿瘤直径大于3cm、病理分期为II期和III期NSCLC、肺鳞状细胞癌（LUSC）患者更倾向于术前血浆ctDNA阳性。在所有三个围术期时间点，仅病理分期与ctDNA状态显著相关。（2）术前ctDNA阳性患者中46.4%（32/69）出现术后复发，而阴性患者中仅14.6%（38/261）术后复发（P<0.001）；（3）术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者的复发率80.8%（21/26），显著高于阴性患者16.2%（49/303）（P<0.001）。术后ctDNA-MRD状态是术后患者复发预测的显著指标（HR, 11.1；95%CI, 6.5-19.0；P < 0.001）。多因素Cox分析显示术后ctDNA-MRD阳性是患者RFS缩短的独立危险因素（P < 0.001）。并且ctDNA-MRD状态在多因素Cox分析中对RFS预测的相对贡献度高于TNM分期等临床变量的总和；（4）26名术后一个月内ctDNA-MRD阳性患者中，9名未接受辅助治疗的患者全部复发；17名接受了辅助治疗，其中5名未复发。单因素分析发现MRD阳性患者接受辅助治疗可提高RFS （HR, 0.3; 95%CI, 0.1-0.8；P = 0.008）；MRD阴性患者接受辅助治疗，RFS 反而更差 （HR, 3.1; 95%CI, 1.7-5.5；P < 0.001）。纳入临床分期等多因素分析发现，MRD阳性患者，辅助治疗与患者RFS显著相关；MRD阴性患者，辅助治疗与患者RFS无显著相关性。

4、早期肺癌的治疗效果有多好？

（1）原位癌：AIS 手术切除无病生存率为100%。

来源：《2022年版肺癌诊疗指南》原位癌定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为100%。

（2）微浸润性腺癌：MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%。

来源：《2022年版肺癌诊疗指南》MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA 的诊断，前提是除外肺内播散的可能。MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%。

（3）磨玻璃为表现的早期肺癌：20生存率高达100%。

来源：《I-ELCAP研究》。来自纽约市西奈山伊坎医学院的放射学教授Claudia Henschke博士在2022年北美放射学会（RSNA）年会上，汇报了一项最新研究的成果，研究人员使用Kaplan-Meier法分析一项为期20年的国际研究（I-ELCAP）的结果，发现通过每年的低剂量计算机断层扫描（LDCT）早期发现肺癌，可将肺癌的长期生存率提高到80%。I-ELCAP是一项前瞻性国际多中心肺癌CT筛查研究，在1992-2021年期间共招募了87416例肺癌患者，研究人员分析了这些患者的肺癌特异性生存率（LCS），发现参与者的20年生存率高达80%。在这项大型国际研究中，被诊断为早期癌症的1285名筛查参与者的20年总体生存率为80%（95%CI，77%-83%），在被诊断的1285人中，83%的人患有1期癌症，详情如下：其中139例非实体癌、155例部分实体癌患者的LCS均为100%，非实体癌和部分实体癌是指影像表现磨玻璃肺癌（包含纯磨玻和混合磨玻璃）；991例实体癌患者的LCS为73%（95%CI：69%~77%）；而对于临床阶段为IA的参与者，LCS为86%（95% CI，83% - 89%），不考虑结节一致性；对于平均直径为10毫米或更小的病理IA期肺癌参与者，经鉴定和切除的20年生存率为92%（95% CI，87% - 96%）。该研究提示了采用LDCT用于肺癌筛查重要性，使用LDCT筛查早期肺癌患者，通过发现和处理微小病灶，防患于未然，数据提示294例影像以磨玻璃结节表现肺癌（包含纯磨玻和混合磨玻璃）二十年生存率高达100%。

提示：个人觉得这个研究可能有一定的偏差，但也至少说明磨玻璃结节为表现的肺癌是一类特殊的肺癌，它们的预后明显好于传统实性密度的肺癌。

（4）以磨玻璃为表现的浸润性腺癌：术后5年无一复发。

来源：《TCR2021研究》研究来自于上海市肺科医院放射科。纳入273例肺纯磨玻璃结节患者，术后证实为浸润性肺腺癌(IAC)。排除了术后病理为原位癌(AIS)和微浸润腺癌(MIA)的患者。这些浸润性腺癌，按照大小分为A组：10mm及以内；B组：>10－20mm；C组：>20－30mm；D组：>30mm。术后ABCD四组均以贴壁型为主要病理类型，少量腺泡型及乳头型，没有不良的实体型和微乳头型出现。而术后的5年复发率观察发现，ABCD四组均无一例患者出现复发。另外一个因素：胸膜侵犯。纯磨玻璃结节如果有胸膜牵拉，是否会侵犯胸膜？这项研究也给出了否定的答复：273例患者中，有143例存在胸膜牵拉。但其中无一例患者出现胸膜侵犯。

小结：由以上这几组数据，我们有理由认为：1、只要是AAH、AIS、MIA或纯磨玻璃为表现的浸润性腺癌就不会转移，所以只要完整切除就是治愈。所以对于这几类早期肺癌的，能楔切的尽量别段切，能段切的尽量别叶切；2、只要病理是AAH、AIS、MIA或纯磨玻璃为表现的浸润性腺癌术后就不需要任何辅助治疗，包括靶向治疗、化疗或免疫治疗或胸腺肽治疗、中药治疗等；3、只要病理是AAH、AIS、MIA或纯磨玻璃为表现的浸润性腺癌，就不需要基因检测，因为检测的目的是指导后续治疗，无一复发，切除即治愈的何必要你来指导后续治疗呢。

5、早期肺癌是否可选择立体定向放疗？

在指南仍推荐手术是首先方案的目前，心肺功能等全身情况能耐受手术的，仍建议手术是优选方法。但如果手术耐受性存疑或不愿意手术的，经过MDT讨论，可以考虑SABR治疗。

来源：张玉蛟教授团队在2015-9-1至2017-1-31期间，共招募了80例初治可切除T1-2a(<3 cm） N0M0 NSCLC患者, 均在MD安德森癌症中心接受SABR治疗，中位随访时间为5.1年(IQR3·9–5·8)。截至2020-9-30，SABR组10例患者死亡，中位OS未达到。首要研究终点为3年OS率，手术组与SABR组均为91%(95% CI 85–98)，多因素分析两组间无统计学差异，(hazardratio 0·86 [95% CI 0·45–1·65], p=0·65)。5年的OS率分别为87% vs 84%。SABR组15例患者出现进展，中位PFS未达到。手术组和SABR组的3年PFS率分别为88% vs 80%；5年的PFS率为80% vs 77%。手术组和SABR组的肿瘤特异性存活率相似，3年数据分别为97% vs 95%，5年数据分别为93% vs 92%。统计5年内任何复发模式，SABR组疾病复发率为17.6%，其中出现局部复发概率6%，区域复发13%，远处转移9%；手术组出现局部复发概率1%，区域复发3%，远处转移4%。结论：对于I期可手术非小细胞肺癌，SABR治疗无论是PFS还是OS均不亚于手术治疗，因此SABR同样是一个优选方案，但是强烈推荐治疗前进行MDT讨论。

6、如何看待消融在肺癌治疗的作用？

个人以为真正最该选择手术之外的局部融治疗的应该：一是确实肺功能很差，吃不消单孔胸腔镜楔形切除的；二是多发病灶，主病灶手术切除，次病灶也有较大风险（比如也考虑浸润性了或都微浸润性腺癌且随访有进展），但无法全部切除干净时针对次病灶的权宜之计。

冷冻消融：综合一下，也就是“患者自愿接受的小于3厘米且病灶数在5个以下，无法耐受手术或其他消融措施的肺结节患者”。可见能手术并能耐受手术的，应该排除在消融适应证之外。

来源：《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识（2022版）》：

热消融：基本可归纳为”心肺功能不能耐受手术或不愿手术、无法再次手术或手术反正切不光、证实恶性范畴或恶性可能性大“。

来源：《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》

1、周围型GGN患者 ①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除；②拒绝行手术切除；③外科切除后又新出现的病灶或遗留病灶，患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术；④多发GGN（先消融主病灶，其他病灶根据发展情况考虑再次消融）；⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁；⑥单肺（各种原因导致一侧肺缺如）；⑦重度焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA，对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 （这里有点困惑，因为病理诊断为原位癌或微浸润性腺癌或不典型增生是需要标本全取材才能诊断的，不手术切下来，怎么能病理证实呢？）

2、临床上常遇到几种既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者 ①有高危因素，影像学上有恶性征象（如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；②虽然没有高危因素，但是影像学上有恶性征象（如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等）；③发现GGN后极度紧张和焦虑，经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议：首先多学科会诊 （multidisciplinary team, MDT）共同讨论做出初步诊疗意见，在MDT的基础上与患者共同决策（shared decision making, SDM）制定最终诊疗意见。如果SDM意见是：“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”，那么医疗人员和患者及其家属（或监护人等）最终可按照SDM意见执行。SDM是指在进行医疗和护理决策时，医务人员首先充分告知患者及其家属（或监护人等）各种诊疗措施 的利弊、潜在的益处和风险，患者及其家属（或监护人等） 通过权衡这些利弊，与医务人员充分沟通，最后共同做出决策。