NEJM：收入与肿瘤的过度诊断：过度医疗于人无益

导语：过度医疗一般是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊疗价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。过度医疗既伤害患者利益，也伤害医生职业尊严，与道德相违背的，是法律以及相关制度所被禁止的。近日，国际权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的一篇评论通过大样本的调查数据抨击了美国的过度医疗问题，对临床医生和医疗管理者有着较为深刻的启发意义，故小编对其进行全文翻译。 

长期以来，人们都知道收入是决定健康水平的一个重要因素。40年前，有一项关于英国公务员的白厅研究表明，高职人员有着较为良好的身心健康水平和较低的死亡率。2016年，一份数据源于美国纳税申报表和社会保障死亡记录的关联性研究表明，高收入的美国人群体活得更加长寿。但是，其中并没有证据能够说明高收入人群的长寿是由于他们接受了更多的医疗服务。

事实上，人们也想知道富人们究竟有没有更多的接受医疗。美国的医生们已经逐渐认识到，医疗过度与医疗不足的问题是同样值得人担忧的。高收入人群可能更容易接受过多的医疗，这可能是由于他们有着更强的医疗服务支付能力和更高的医疗期望或要求，也可能是医疗行业更加有意地去诱导其接受诊疗。

过度的癌症筛查会导致诊断过度和不必要的治疗，从而对人造成伤害，特别是有的癌症，其报告发病率对检查强度较为敏感。所谓检查强度，是指在多种因素的共同作用下产生的影响，比如筛查和诊断性检查的频率（包括体格检查、影像检查和实验室检查），检查发现细微异常的能力，以及用于确定异常水平的阈值等。检查强度对许多疾病的影响意义重大，尤其是那些临床症状不明显的、进展较为缓慢的癌症。

研究人员根据监测、流行病学及预后计划的数据研究了4种公认的对检查强度敏感的癌症的发病率和死亡率变化趋势，它们分别是乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌以及黑色素瘤。这些癌症的整体发病率在美国各州都逐渐增长，但某种癌症对应的死亡率并不是平行增长的，这就提示可能存在着有相当一部分的过度诊断。研究人员利用2000年美国人口普查资料，比较了高收入水平州（家庭年中位收入超过7.5万美元）和低收入水平州（家庭年中位收入低于4万美元）内的白人们（区分种族）的癌症发病率和死亡率。由于州中位收入的计算不甚精确，该分析有可能低估了个人家庭收入对癌症报告发病率的影响。

研究人员发现，高收入水平州癌症发病率的增长速度自1975年起就显著高于低收入水平州（如图所示）。这一变化趋势同样可见于4种癌症中的任意1种（见NEJM.org网站上的补充附件）。对此该作何解释？研究人员认为，最有可能的原因在于高收入人群接受的检查强度在增加，他们可能更频繁地接受各种检验的筛查，比如核磁共振等，这些检查能够察觉出更细微的异常，接下来会让人去做更多的检验和更多的活检，而医疗行业为其异常水平所标定的阈值通常也更低。于是，越来越多的癌症就为人们所发现。

美国高收入水平州和低收入水平州乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和黑色素瘤的发病率和死亡率趋势图（1975年-2013年）

相反，折线图也显示，4中癌症的整体死亡率在高收入水平州和低收入水平州之间大体相似，提示潜在的疾病负担实际并无差异。此外，癌症的死亡率不仅没有像人们想象的那样随着部分地区发病率的增长而升高，反而有所降低，特别是乳腺癌和前列腺癌死亡率的下降。研究人员认为，乳腺癌和前列腺癌死亡率的下降主要应该归因于治疗水平的进步，而治疗的进步是基于人们发现了这两种癌症主要是激素依赖性肿瘤。自1990年获得这一发现起，高收入水平州癌症死亡率的降幅（40%）就略高于低收入水平州（25%），这可能是由于高收入地区能更好地获得先进的治疗。尽管死亡率的变化可以被解释为高收入水平州更高的筛查率导致了更少的癌症死亡，死亡率下降获得的收益还是付出了代价。数据显示，在5至10名接受过度诊断的患者中，就会有1人发生不必要的死亡。 

造成高收入水平州和低收入水平州之间的癌症发病率差异的潜在原因依然不明。富人们出于其更强的支付能力，或许会期望和要求接受更多的检查。或者说，按服务收费的医疗行业也可能成为过度检查的推手，为相对富裕和健康的人群服务的医疗体系可能会将提供更多的检查作为吸引消费者的好办法，从而产生了更多的病人和业务的增长。也有可能是两种原因都起到了作用，它们相辅相成地把做检查变成了实现健康的途径。

在推广长期的和可负担的医疗保健服务过程中，有些人因为担心自己会被迫放弃一些东西而拒绝接受。研究人员此次的发现提示，人们可以摒弃的正是不必要的医疗。对低危人群的过度检查造成了实实在在的伤害，又进行了毫无益处的治疗（因为无病可医），却导致了药物副作用、手术并发症甚至是死亡的发生。过度诊疗产生的心理效应同样令人担忧：把正常的人变为病人可能会削弱其恢复感，这对健康至关重要。研究人员相信摒除过度检查能使人健康，更不必说毫无根据的药物、不必要的转诊以及不该发生的住院了。实现这一目标有待采取更多均衡的措施。比方说，在按服务质量计酬的医疗机构中工作的医生相比于在普通的按服务量计酬的医疗机构中工作的医生更加有可能提供高质量的医疗服务。经济利益矛盾（比如医生们在乳腺和前列腺诊疗中心谋生）可以做到最小化，或者至少是变得公开透明。医生也应该对医疗有更细致的认识，特别是对身体无恙者们。虽然还有很多可以为病人或伤者做的事情，但医生们一直过于依赖于药物去促进健康，因而就可能在无意之间忽视那些决定各收入水平人群健康的更重要的因素，比如健康的食品、规律的运动以及在生活中寻找目标。

原始出处：

H. Gilbert Welch et al. Income and Cancer Overdiagnosis — When Too Much Care Is Harmful. NEJM， 2017 June 8. doi：10.1056/NEJMp1615069.

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