高血压肾病的诊断与治疗-2022专家共识建议

高血压是全球范围内最常见的慢性病之一，是卒中、心肌梗死、血管疾病和慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素。高血压多数为环境或遗传原因引起的原发性高血压，也可能是继发性高血压。长期高血压可能带来许多并发症，包括肾功能损害，最终将导致终末期肾脏病（ESRD）。在我国，高血压肾病是我国常见的慢性肾脏病 (CKD) 之一, 也是导致终末期肾病 (ESRD) 的重要病因。又因为高血压肾病是个交叉学科，高血压和原发性肾脏疾病的交互影响对临床诊断和鉴别诊断有一定的挑战，因此近期专家结合国内外的指南对高血压肾病提出了一些指导意见。

高血压肾病的诊断

高血压肾病要基于高血压和 CKD 的诊断,但需要排除继发性高血压。目前临床较为广泛应用的高血压诊断标准是为多次重复测量后诊室收缩压 ≥140 和/或舒张压 ≥90 mm Hg。CKD的标准是尿白蛋白与肌酐比值 (urine  albu-min-to-creatinine ratio,UACR)>30 mg/g 或者估算的 肾 小 球 滤 过 率 (estimated glomerular filtration rate, eGFR)<60 mL/(min·1.73 m ² ) 达 3 个月，两者是诊断高血压肾病的必要条件。 专家提出如下高血压肾病的诊断依据：

·在确诊高血压之后的病程中 (5~10 年 ) 逐渐出现微量白蛋白尿或轻 - 中度的蛋白尿 , 或出现肾功能损害等临床表现 ;

· 有高血压家族史 , 或伴有其他靶器官损害 , 如左心 室肥厚 、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 冠心病 )、 外周血管疾病等 ;

· 相对正常的尿沉渣 , 镜检时有形成分少 ;

· 除外其他病因导致肾病的可能 ;

· 肾穿刺活检病理符合高血压引起的肾小动脉硬化

高血压肾病的病理表现

专家共识同时强调：虽然肾活检病理诊断在某种程度上被认为是高血压肾病确诊的 “ 金标准 ”,但因为高血压肾病的病理表现缺乏特异性, 肾活检是在于排除某些肾脏疾病 , 而不是提供高血压肾病的确凿证据。高血压导致的肾损伤有两种类型 :良性小动脉性肾硬化症和恶性小动脉性肾硬化症。对两者的病理鉴别诊断非常重要。

高血压肾病的血压管理

血压的控制目标

高血压肾病患者的血压控制目标尽量个体化、不同年龄、有无蛋白尿和糖尿病、不同 CKD 分期的人群降压目标应有所区别，共识的推荐如下：

·尿蛋白 >1   g/d 的高血压肾病非透析患者 , 血压控制目标应 <130/80 mm Hg, 可耐受且肾功能稳定的非透析患者可进一步降低收缩压至 <120mm Hg;尿蛋白 ≤1 g/d 的高血压肾病非透析患者 , 血压控制目标 <130/80 mm Hg。

· 高血压肾病非透析患者若合并糖尿病 , 建议控制血压 <130/80 mm Hg, 有蛋白尿且耐受良好的患者可以进一步控制收缩压水平 <120 mm Hg。

· 年龄 >65 岁高血压肾病非透析患者, 如能耐受血压可逐渐降至 <140/90 mm Hg。

· 血液透析患者收缩压需控制在 130~160 mm Hg

血压监测与管理

标准的血压测量和记录对于评估血压水平 、 诊断高血压 、 确定与血压相关的心血管病风险和指导血压的治疗至关重要。 共识推荐采用动态血压监测和家庭血压监测进行血压评估与日常管理

高血压肾病的治疗

治疗前评估

在启动高血压治疗前 , 需评价患者血压升高的程度 、CKD 分期 、CKD 进展的危险因素，并对患者膳食和运动情况进行评估 , 然后针对血压 、CKD 进展因素和并发症采取相应治疗措施

生活方式管理

· 建议高血压肾病患者摄入的氯化钠<5 g/d 或钠<2 g/d, 并根据 24 h 尿钠进行评估和调整

· 在营养师的指导下增加高血压肾病患者水果和蔬菜的摄入 , 但出现肾功能衰竭的患者应限制高钾食物的摄入 。

· 高血压肾病患者蛋白质摄入建议参考 2021年中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南的建议

· 高血压肾病患者应进行中等强度的体育锻炼 , 每周至少 150   min 的累计运动时间 ,或达到与其心血管功能和身体耐受相适应的水平 。

降压药的选择

高血压肾病的降压药治疗要根据尿蛋白水平 、 肾功能情况 、 靶器官损害以及并发症制定个体化的治疗方案 。针对高血压肾病患者可能使用的各类降压药选择建议如下：

· 高血压肾病的降压药首选ACEI 和 ARB, 但当血清肌酐 >3.0   mg/dL(1   mg/dL=88.4   μmol/L) 时 ,会增加不良事件 ( 高钾血症 、 急性肾损伤 ) 的发生率 ,建议减低剂量开始使用并监测血生化指标 , 逐步滴定到最大有效耐受剂量 , 不建议 ACEI 联合 ARB 使用

· 由于直接肾素抑制剂治疗高血压肾病的使用证据有限 , 联合 ACEI 或 ARB 可增加不良事件 ( 高血钾 、低血压 、 肌酐升高 ) 的发生 , 因此不推荐高血压肾病患 者使用直接肾素抑制剂 。

·eGFR>30   mL/(min·1.73   m 2 ) 的高血压肾病患者使用 ACEI/ARB 控制血压和尿蛋白效果不理想时 , 尤其是合并糖尿病及心脑血管病时 , 建议可联用非甾体 MRA（  醛固酮受体拮抗剂）, 但应注意对 eGFR 的评估以及肾功能和血钾的监测 。

· 推荐容量负荷增加的高血压肾病患者联用利尿剂控制血压 ,eGFR>30   mL/(min·1.73   m 2 ) 的患者可考 虑 使 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 ;eGFR < 30   mL/(min·1.73   m 2 ) 可考虑使用袢利尿剂 。

· 推荐单用 RAS 抑制剂效果欠佳的高血压肾病患者联用 CCB 类药物 , 尤其是血液透析患者 ; 有 RAS 抑制剂使用禁忌证的高血压肾病患者可以首选 CCB 类药物 。

· 心力衰竭或交感神经兴奋等心动过速症状明显的高血压肾病患者可考虑联用 β 受体阻滞剂 , 优先于联用 CCB 类药物 。 如无禁忌 , 首选推荐药物为卡维地洛。

· 除外血压控制不良 , 不建议优先使用 α 受体阻滞剂 。

总的来说，高血压肾病是 ESRD 的常见病因 , 充分结合病史 、 临床表现 , 特别是肾活检病理特征可提高高血压肾病的确诊率 。 通过使用多种降压药及生活管理实现降压目标达标和控制蛋白尿是延缓高血压肾病进展的有效策略。

引用文献

[1]高血压肾病诊治中国专家共识组成员, 曾春雨, & 赵景宏. (2022). 高血压肾病诊断和治疗中国专家共识(2022). 中华高血压杂志, 30(4), 12.