六个特点，三大质变，4+7带量采购进入“买方驱动”时代
2019-05-20 王宏志 健康界
自2018年底，国家组织实施4+7带量采购试点以来，集中采购制度的变化及其对医药行业的影响，成为业内持续关注的热点。
自2018年底，国家组织实施4+7带量采购试点以来，集中采购制度的变化及其对医药行业的影响，成为业内持续关注的热点。
从近半年的运行来看，4+7带量采购不仅仅带来前所未有的52%平均降幅，更重要的是的首次使集中采购机制趋于正常、首次使医药市场由卖方驱动转向买方驱动，采购制度的变革是深刻的、影响是深远的。
笔者认为，4+7采购政策组合有六个特点、引发三个质变，将在多个方面对医药行业产生深远影响。
一、4+7制度的六个特点
一是集中度提高。提高集中度表现在买方和卖方两个方面，对于买方而言首次由政府组织跨行政区域的11个城市开展联合采购（三明采购联合体由地方政府自发成立），对卖方而言则实施单一来源采购，承诺只买一家。
二是单一标准。本次集中采购只针对原研和通过仿制药一致性评价的药品，在保证质量的前提下开展价格竞争，改变了以往不同质量层次药品无法开展价格竞争的问题。
三是带量采购。各地医疗机构根据年度药品总用量的60%-70%估算采购量，采购机构汇总采购量与生产企业进行议价或集合竞价，以量换价，形成药品集中采购价格。需要指出的是这些做法在以往的采购制度都有表述，变化的仅仅是由“医院要按照不低于上年度药品实际使用量的80%制定采购计划”改变为“按照试点地区所有公立医疗机构年度药品总用量的60%-70%估算采购总量，进行带量采购”。
四是带金采购。正式的说法叫带预算采购，指医保基金在合同签署后、药厂发货前预付一定比例货款，国家要求预付比例不低于30%，但是各试点城市多为50%预付，有的还分二次各预付50%。带金采购既反映了款价关系，也增加了交易信用，这是前所未有的，也是被低估的亮点。
五是直接交易。文件要求医院或采购机构与生产企业签约、由生产企业选择配送企业，鼓励医保与生产企业直接结算货款，医院与生产企业直接交易模式的雏形已经具备，如果直接结算得已实现(浙江广东已经实现），实际上就实现了“一票制”。
六是调节使用。在医院层面通过医保支付方式改革或扩大医院结余留用权等建立“结余留用”机制。在医生层面则将新增结余按照“两个允许”政策统筹用于人员薪酬支出。结余留用和两个允许政策让医院和医生通过降价获益，尽管这些政策完全落地还需要时间，但这些做法是过去近二十年的药品集中采购制度从来没有的，这是4+7政策组合最大的亮点。
二、4+7引发的三个质变
4+7带量采购不仅仅导致药价大幅下降，更重要的是使药品集中采购发生了本质变化，尽管4+7采购还许多有待完善之处，但其对医药行业的影响将是深远的、前所未有的。分析认为，4+7采购引发了以下三个前所未有的质变。
（一）“准入转为交易”
众所周知，全国性的药品集中（招标）采购已历时十九年，在4+7带量采购之前存在严重的招标与采购脱节现象，企业中标后采购数量和回款期限依然不明确，存在很大变数，集中采购已经异化为行政部门实施的市场准入行为。
4+7采购则与以往不同，不仅仅明确了采购数量，买方还预付部分货款，使准入行为又恢复至交易行为，这是前所未有的。
对于4+7所取得的成效，官方和行业多将其归因于“带量采购”，但笔者认为4+7带量采购的具体措施与以往相差不大，其成效的取得主要归因于“带金采购”。
预付货款在几个方面发挥了作用。一方面，预付货款提高交易信用，预付款虽然不是定金性，但是提高了采购合同的信用等级，换句话说是“带金采购”做实了“带量采购”，没有带金采购，带量采购许诺的采购数量还仅是数字而已。另一方面，预付货款影响成交价格，在正常的商务活动中，付款时间影响成交价格，预付款、现款和90天后付款对应不同的价格。再一方面，预付货款缓解了医疗机构资金压力，减少了拖欠货款的可能性。
（二）由“激励不相容”转为“激励相容”
公立医院药品消费存在采购、消费决策、消费和付费主体分离问题，存在委托代理关系。
以往由于政策设计不合理，一方面导致采购主体（公立医院）要么追求高价格、要么不在乎价格，另一方面导致消费决策主体（医生）通过使用药品获益，导致代理方与委托方利益不一致。
4+7政策组合的“结余留用”政策和“两个允许”政策变了对医院和医生的激励约束机制，让采购主体在保证品质的前提下追求低价格，让消费决策主体主要通过医疗服务获益，总体而言是代理方与委托方利益接近一致。
这在实施4+7采购之前，公立医院药品先后实行“顺加作价”政策和“零加成”政策。“顺加作价”是指在真实采购价基础上顺加15%形成零售价格，在“顺加作价”条件下药品的单位边际贡献=0.15*采购价，相同药品采购价格越高医院收益越高，导致医院“只买贵的、不买对的”。在“零加成”政策条件下，药品的单位边际贡献为零，采购价格高低对医院的收益没有直接影响。
在4+7采购中，除了鼓励实施医保支付方式改革、建立“结余留用”机制外，《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）还规定“对合理使用中选品种、履行购销合同、完成集中采购药品用量的定点医疗机构，不因集中采购品种药品费用下降而降低总额控制指标”，这一政策是针对仍然实施医保总额控制的地区制定的，这句话的意思翻译过来就是“尽管药价平均下降了52%，医院的采购价格只有原来的48%，但是医保经办机构仍然按100%支付费用”。
进一步分析发现，此时药品的单位边际贡献为采购价的负值，药品内化为医院成本，医院既有降低采购价的动力，也有减少不合理使用的动力。通过医保基金的调节作用，降低采购价格医院可以增加收益，这也是以往近20年的集中采购政策所没有的。
此外4+7政策组合再次重申了公立医院薪酬改革的“两个允许”政策，两个允许是国家最高领导人率先提出的，具体内容是“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，换句话说4+7采购导致药价平均下降52%，降价带来的收益主要留在医院、主要用于医务人员绩效工资改革，薪酬阳光化的进程将加快。
（三）由“卖方驱动”转为“买方驱动”
分析改革开放后中国医药行业发展历史，可以发现中国医药市场一直是“卖方驱动”的市场，4+7带量采购将使公立医院医药市场转变为“买方驱动”。
“卖方驱动”是指由卖家来发起和主导整个贸易过程，实施集中招标采购制度之前医药流通采用“多级分销”模式，就是典型的的卖方驱动市场，进入集中招标采购时代后，医药流通采用“卖方驱动电子采购”模式，此时尽管开展可集中采购，但鉴于前面分析的原因，集中采购主要行使市场准入功能，贸易过程仍然由卖法发起和主导。
4+7采购将改变医药市场流通模式，由于上述“带量采购”、“带金采购”和“对买方激励机制恢复正常”，药品集中采购将由“准入”转变为“交易”，贸易将由买方发起并主导，医药流通将转为“买方驱动的电子采购市场”模式。
中国医药市场由卖方驱动转为买方驱动，将引发一系列变化。
三、4+7引发医药行业发展的新趋势
综上所述，4+7带来“由准入转为交易”、“由激励不相容转为激励相容”、“由卖方驱动转为买法驱动”三个本质改变。这些改变引发医疗、医药行业发生颠覆性变化，具体有：
（一）用药行为将要变化，过度用药将变得不经济
4+7药品采购是国家公立医院补偿机制“腾笼换鸟”改革的一部分，其整体路径是“降低药耗费用→提高医疗服务价格→提高医务人员薪酬”，4+7采购取得采购价平均降幅达52%的效果，腾出了更大的空间，推进了腾笼换鸟改革。
如果腾笼换鸟得以落地，“以药补医院”和“以药补医生”都将是不经济的行为。这是因为一方面在总额控制、药品零加成、结余留用政策条件下，药品的单位边际贡献为采购价的负值，药品内化为成本。另一方面在“两个允许”政策条件下，医生通过开药获得收益将面临超过3倍的边际机会成本。
（二）医药营销被迫转型，回扣竞争将退出舞台
在“以药补医”时代，满足医院和医生经济需求的程度一度成为衡量企业竞争力的核心指标，药品品质和价格成为次要指标，甚至是可有可无的指标。
医疗行为的改变，使医院和医生对药品的需求将回归至品质和价格，原有的回扣竞争战略将失效，产品竞争和价格竞争将成为主流。价格的大幅度下降也将使回扣的“空间”得到压缩。
4+7模式被推广后，医药市场将由“卖方驱动型”转为“买方驱动型”，销售的作用虽然不能完全被替代，但是营销的节点将转移，销售队伍规模将被压缩，人海战略将失效，销售人员面临转型和转业。
（三）流通环节面临重塑：扁平、专业、敏捷与共享
一是供应链将更加扁平化。4+7采购政策已经要求与生产企业签约、由生产企业选择配送企业，并鼓励与生产企业直接结算货款。上述三个条件具备药品流通就成为“一票制”，药品供应链将更加扁平化。现在日用品电子商务已经可以做到工厂到消费者之间“一票制”（B2C），实现工厂到医院之间“一票制”的技术难度要低许多（B2B）。
二是第三方物流或将成主流。第三方物流是相对第一方发货人和第二方收货人负责物流而言的，是指由交易双方以外的第三方企业负责物流活动的一种业态。与目前的药品经营企业不同，第三方物流企业不经手货款、不赚取价差、不拥有商品物权，一般按体积重量和距离等收费，综合费率低于药品经营企业。带量采购如果实现与生产企业直接结算货款，药品经营企业不再经手货款，将转型为第三方物流企业。同时行业外物流企业进入的可能性增加，竞争将加剧。
三是市场分工越来越细。药品流通的信息流、资金流和物流将实现“三流分离”，不仅物流由专业的第三方物流企业承担，结算与信息化也将由专业机构承担，供应链融资、第三方支付等比以往有更多的发展机会。
四是供应链管理变得紧迫。随着一票制的来临和新的药品管理法的实施，生产企业将成为产品质量和供应的责任主体，采用第三方物流后，实施全程供应链管理的责任落在药厂身上，医药生产企业将逐步介入供应链管理，并将逐步成为链主，供应链也更加敏捷。
五是前置仓的设置将提上日程。随着一票制的来临，生产企业异地设前置仓将成为必然，生产企业仓储跨区运营将成为趋势。
六是仓储资源将共享成为趋势。目前主流的药品经营企业多建有现代化的物流中心，这些物流中心实现了仓储、分检等环节的自动化，在技术上有领先性。但是各公司物流中心重复建设现象严重，整个行业的物流资源没有实现共享、没有形成网络化。生产企业主导供应链将促进仓储资源的共享。供应链管理和物流资源重新规划将催生“第四方物流”业态的出现。
（四）产业政策需要升级，推陈出新需重新定义
一是推动第三方物流发展。政府应该鼓励第三方物流发展，尤其为行业外物流企业进入医药行业创造条件。第三方物流有关系合同化、服务个性化、功能专业化、管理系统化、信息网络化等优点，是随电子商务发展起来的新业态。
二是扶持第三方支付发展。第三方支付是指具备一定实力和信誉保障的独立机构，通过与网联对接而促成交易双方进行交易的网络支付模式。
支付宝是最典型的第三方支付工具，它使交易在缺乏信用保障或法律支持的情况下得以进行，其提高交易信用的作用在医药流通领域有很大的需求。
目前广东省药品交易中心、浙江“三流合一平台”以及广州GPO平台虽然也由第三方行使支付功能，但是远远没有发挥提高交易信用的作用，有很大的改进余地。
三是培育第四方物流发展。第四方物流是集成物流规划、供应链管理、第三方物流服务的集成商，提供一个整合性的物流服务。
一方面医药行业供应链管理落后，亟待建立全程供应链管理体系；另一方面现有的仓储体系由各经营企业分别建设，物流设施集中在局部点上，重复建设现象严重，没有形成覆盖广泛的网络，需要系统规划促进资源共享。第四方物流是政府解决市场失灵的手段之一，既可以直接参与（如银联和铁塔均有政府直接投资）、也可以通过产业政策鼓励、引导企业开展这类而业务。
四是放弃扶持做大流通政策。鉴于我国医药流通行业集中度低于发达国家的现状，扶持医药流通企业做大做强一度成为国家和地方的产业政策，在新经济条件下，这一政策需要反思甚至放弃。一方面发达国家行业集中度高是行业自然发展的结果，未必是国家扶持的结果。另一方面现有的流通企业是旧的流通模式的承载者，电子商务的核心价值在于“去中介化”，中间商是被淘汰的对象。扶持医药流通企业做大做强的政策就如同在电子商务迅猛发展的今天，国家仍然扶持频频倒闭的百货公司和百货商场。
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