一文读懂炎症和非甾体类抗炎药
2018-12-20 风湿免疫科余金泉医生 余金泉医学科普
非甾体抗炎药是最常见的用药之一，仅美国每年就有7～10亿张非甾体抗炎药处方。在国内，非甾体抗炎药销量仅次于抗感染药，位居第二。对于这种很常见的药物，你真的了解吗？抑或是，抗炎药、抗生素傻傻分不清楚？
1.什么是炎症？
平时大家都喜欢说“发炎”，所谓“发炎”就是发生了炎症（Inflammation），炎症是机体对刺激的一种防御反应，典型的表现是红、肿、热、痛和功能障碍。
所以，感染可以引起炎症，但是炎症并不一定都是感染引起的。
2.抗炎药、消炎药和抗生素都有什么不同？
老百姓耳熟能详的“消炎药”其实并不是一个科学的名词，在约定俗成的概念里，“消炎药”是指抗生素。
众所周知，抗生素只对细菌性的感染有效，对一些非细菌性的感染（比如病毒感染等）抗生素是没有效果的。而对于一些非感染性的炎症，抗生素就更谈不上所谓治疗效果了。
在中国，把抗生素称为“消炎药”，很大程度上造成了抗生素的滥用。非细菌性的感染、非感染性的炎症治疗中的抗生素滥用也非常常见。
3.常说非甾体类抗炎药，甾体是什么？
甾体通常是指类固醇类物质（即我们理解的激素），而非甾体类抗炎药（NSAIDs），则是指非激素类的抗炎药物。
临床中处方非甾体类抗炎药时，患者常警惕的问，医生您开的药含激素吗？这里就可以明确了，非甾体类抗炎药，不是激素，不含激素。
这里有个小窍门，其实糖皮质激素类药物命名有个特征，这类药物的通用名常以“什么什么松”结尾，比如“泼尼松”、比如“地塞米松”等。
4.哪些药物属于NASIDs？
临床中经常用到的阿司匹林、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、美洛昔康、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布都属于NSAIDs类药物。
5.这些药不是止痛药吗？
NSAIDs确实具有镇痛的作用，但我们更喜欢称其为抗炎药，而不是“止痛药”。简单直观理解的话，这类药物起效是因为其控制了炎症，从而起到止痛、镇痛的作用，而并非单纯的止痛。因此与吗啡、可待因、曲马多等止痛药完全不同，不会产生依赖和成瘾性。
因其抗炎作用，也可以起到退热的效应，因此临床中也可以用作退热药。我们常用的退热药布洛芬，就是属于NSAIDs类的药物呢。
6.NSAIDs是怎么抗炎的？
机体产生炎症的过程，环氧化酶（COX）是一个关键的酶，能够把花生四烯酸代谢产物转化为前列腺素（PG）等致炎和致痛物质，从而产生炎症。
NSAIDs类药物，正是通过抑制COX，从而抑制前列腺素的产生而起到抗炎作用的。
7.不同NSAIDs有何不同？
NSAIDs有多种分类方法，我们最常用的是根据其作用机制进行分类。
NSAIDs中，只有小剂量阿司匹林（＜300mg/d）只抑制COX-1，而对COX-2无明显影响。
其他传统NSAIDs，同时抑制COX-1和COX-2，包括吲哚美辛、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬等都在此列。
新型NSAIDs，如美洛昔康、塞来昔布、依托考昔、帕瑞昔布，则选择性的抑制COX-2，而对COX-1只在较大剂量时抑制或无明显影响。
8.NSAIDs类药物的不良反应有哪些？
NSAIDs的不良反应，与我们上面说到的作用机理是密切相关的。
NSAIDs的最常见不良反应是胃肠道反应，这与其抑制了有胃粘膜保护作用的COX-1有关，阻断了COX-1是引起胃肠道副作用的重要因素。故，对于胃肠道反应明显或者存在消化性溃疡基础疾病的患者，使用选择性的COX-2抑制剂能在一定程度减少胃肠道不良反应的发生率。
2000年的一项研究对比了COX-2抑制剂罗非昔布与传统NSAID萘普生的消化道不良反应，结果提示罗非昔布的消化道不良反应显着减少，但是研究意外发现，罗非昔布的心脏病和卒中风险增加。这与COX-2抑制剂选择性抑制使得血管内的前列腺素和血小板中的血栓素动态平衡失调，因此易于形成血栓相关。罗非昔布也正是因此在2004年撤市。
后续的研究提示，与安慰剂相比，不论是传统NSAIDs还是选择性COX-2抑制剂，均可能增加心血管不良事件风险，因此对于老年人、有心血管危险因素的患者，使用NSAIDs时应当做好风险评估和监测。个别研究提示使用萘普生，心血管风险相对其他NSAIDs低，但目前并未形成共识。
以往认为肾脏的前列腺素合成只与COX-1相关，故以为COX-2抑制剂在肾脏不良反应方面会更优。而实际上随着认识加深，发现肾脏同时也存在COX-2表达，因此，如长期大量应用，不论传统NSAIDs还是COX-2抑制剂，都存在潜在肾损害风险。
NSAIDs的肝功能损害风险不高，不过个别药物使用过程可能会出现肝酶升高，比如尼美舒利。近年来，随着对这方面认识的加深，临床中已逐渐减少了尼美舒利的使用。
9.如何降低NSAIDs副作用发生率？
（1）在临床应用中，应避免联合使用两种及两种以上NSAIDs类药物。
（2）存在胃肠道不适或消化性溃疡者，优先选择COX-2抑制剂而非传统NSAIDs，必要时加用胃药。
（3）对于仅有心血管高风险，而无其他风险因素的患者，考虑优先使用萘普生。
（4）在应用NSAIDs治疗的同时，如情况允许注意避免使用利尿剂、ACEI/ARB类降压药等可能同时影响肾脏灌流的药物。
（5）NSAIDs具有封顶效应，应避免超剂量用药。过量用药，疗效不增加，但是副作用会显着增加。
（6）应在医生指导下，定期进行必要的血液学、肾功能监测。
（7）在病情允许的情况下，避免长时间大量用药。比如，痛风的患者治疗应立足于血尿酸的控制减少痛风发作，而不是长期以 NSAIDs。又比如，类风湿关节炎、强直性脊柱炎的治疗应立足于抗风湿药和/或生物制剂对病情的控制，而减少对NSAIDs的依赖。再比如，骨关节炎的治疗，也可以考虑使用病情改善药物及关节腔注射药物等。
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