住院期间患者发生了难免压疮，怎么办？
2018-03-10 昂凤云 中国护理管理
虽然并非所有的难免压疮都可以预防，但是只要我们在临床中早发现、早预防、早护理，是可以将难免压疮的发生率控制在最小范围内的。
压疮是指皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。绝大多数压疮是可以预防的，但有些患者即使进行了精心护理也难以预防压疮的发生，造成难免压疮。
什么是难免压疮？
难免压疮是指有些疾病需要限制翻身，或者因患者一些自身条件（如严重水肿、恶性病变、强迫体位等）以致现有护理手段难以预防压疮的发生。
案例回放
患者，男性，83岁，因左侧上下肢活动不利8年余加重3天入院，患者长期卧床，喜抬高床头半坐卧位。既往有糖尿病史，贫血、风湿性关节炎病史，入院时查颅脑CT显示：右侧基底节区脑梗死。护理查体：患者意识呈嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，留置右侧股静脉穿刺导管和胃管，各管道均在位通畅，大小便失禁。遵医嘱予以一级护理，静脉补液，鼻导管持续低流量吸氧，每2小时翻身拍背一次。后患者病情逐渐加重，出现上消化道出血，遵医嘱予以禁食水，随后患者又出现发热，最高体温38.5摄氏度。患者血白蛋白为19.6g/L(正常值为35~55g/L)，四肢中度水肿。遵医嘱予以物理降温及抗生素药物治疗。患者家属拒绝使用气垫床，劝说无效。某日，在责任护士协助其翻身时发现骶尾部有1cm*2cm皮肤破损，创面为粉红色，立即报告主治医生和护士长，给予每日局部换药，保持创面清洁，避免受压，增加翻身拍背次数，补充白蛋白，加强静脉营养治疗，严格交接班，动态评估皮肤压疮表，详细记录皮肤情况。
原因分析
1、主观因素
（1）该患者年老体弱，发热、出汗、大小便失禁，这些因素都会引起皮肤潮湿，刺激皮肤，使皮肤的抵抗力下降，易被剪切力和摩擦力等所伤而形成压疮。
（2）营养状况：患者长期卧床，禁食水，蛋白质摄入不足，出现低蛋白水肿，使皮肤抵抗力下降，容易发生压疮。
2、客观因素
（1）患者及家属拒绝使用气垫床。
（2）患者家属无法做到保持床单位的平整清洁，床上有皮肤碎屑，经常过高摇起床头，劝说无效，增加了皮肤与床单之间的剪切力和摩擦力。
处理措施
1.及时处理破溃皮肤，保持破损皮肤处的局部干燥，每天银离子抗感染敷料换药，周围未破损处皮肤涂抹赛肤润以预防和保护皮肤，防止压疮进一步加重。
2.加强营养，遵医嘱静脉补液白蛋白。
3.加强基础护理，保证每天晨晚间护理做到位，患者汗出明显或者大小便污染衣物时，协助家属予以及时更换床单被套和衣物，以避免二便侵渍或潮湿刺激。同时，做好“勤观察、勤翻身、勤拍背、勤清洗、勤整理”。
4.加强对患者和家属的健康指导。告之气垫床的作用及必要性，取得患者及家属的同意和配合，用上气垫床。
虽然并非所有的难免压疮都可以预防，但是只要我们在临床中早发现、早预防、早护理，是可以将难免压疮的发生率控制在最小范围内的。
难免压疮的防范措施
1、正确评估压疮风险
对所有可能发生压疮的住院患者都要认真进行压疮风险评估，正确识别存在压疮高危风险的患者，特别是高龄、危重患者，加强患者和家属压疮相关知识的教育及指导，使其能够主动配合治疗方案及护理措施的执行。
2、对高危患者进行积极动态的管理
责任护士根据压疮表进行动态评估，每周评估一次，必要时根据患者病情增加评估次数。对难免压疮高危人群应加强管理，检查各项护理措施落实情况，护士长在指导护理过程中应严格把关。
3、减压、护理措施落实到位
对于难免压疮高危患者要尽量使用气垫床等减压装置，床尾悬挂翻身卡及翻身标识，做到按时翻身，班班交接，详细记录。保持床单位的干净、平整、清洁、干燥，要经常检查受压部位，定期按摩，翻身时避免拖拉拽等动作，防止擦伤皮肤，可以根据患者经济承受能力，对特殊患者积极采取预防性使用透明贴、泡沫敷料等新型减压材料。
4、增加营养
正确评估患者的营养状况，进行饮食指导，在病情允许的情况下可给予高蛋白、高维生素等膳食，以增加机体抵抗力和组织的修复能力。不能进食者可给予鼻饲，必要时提供合适的肠内和肠外营养途径，进行营养支持治疗。
5、申请伤口小组会诊
对采取措施后效果欠佳的患者，鼓励科室申请伤口小组会诊，实施伤口会诊登记、追踪落实效果，动态调整治疗护理方案。
6、健康教育
加强对患者及家属的健康教育，向患者及家属讲解压疮发生的原因以及危害性，告知正确的预防压疮的方法，指导患者正确面对疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心，以积极的心态配合医生的治疗，尽可能避免难免压疮的发生。
对于存在难免压疮的高危患者，要尽早告知家属压疮发生的高危风险和防范措施，让患者和家属有心理准备，降低其不切实际的过高期望，减少不必要的护患纠纷。护理人员更要提高对难免压疮的重视和防范意识，加强责任心，落实护理措施，从而有效的控制难免压疮的发生。
原始出处：
[1]李小寒，尚少梅．基础护理学，人民卫生出版社，2012，8：166-167.
[2]杨洁，胡安瑜．建立难免褥疮申报制度降低褥疮发生率[J]．护理学杂志，2001，16（1）：47-48.
作者单位：安徽中医药大学第二附属医院针灸医院
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