没有很低、只有更低：“逼迫”企业自觉降价的内在逻辑
2019-10-12 郭泰鸿 E药经理人（ID：eyjlr2013）
药品价格可以说是所有商品价格中最神秘的一种。它的神秘在于它的难以测算。因为它的研发周期极长，研发投入极大，研发成功率极低，因而它的研发成本在价格中占比极高。另外，还在于它的销售决定者、功能享用者、费用支付者是分离的。这些与众不同的特性，就决定了药品价格的最终合理形成方式也一定是与众不同的不简单。
药品价格可以说是所有商品价格中最神秘的一种。它的神秘在于它的难以测算。因为它的研发周期极长，研发投入极大，研发成功率极低，因而它的研发成本在价格中占比极高。另外，还在于它的销售决定者、功能享用者、费用支付者是分离的。这些与众不同的特性，就决定了药品价格的最终合理形成方式也一定是与众不同的不简单。
今年9月的药品4+7集中采购扩围试点，范围已经扩大到全国。相较去年底的4+7集中采购，降价效果更为明显。77家企业参加申报，45家企业的60个产品拟中选；与扩围地区2018年同品种药品最低采购价相比，拟中选价格平均降幅59%；25个4+7扩围试点药品采购全部成功，价格全都低于4+7试点价格，整体价格平均降幅25%。这真是让人大跌眼镜！去年4+7的价格已经够低了，今年扩围试点拟中选的价格竟然比去年的4+7中标价更低！超低的4+7中标价，半年多一点时间，已经成为了药价的天花板。业内再次惊呼：“没有最低、只有更低”。这是在近几年的药品集中采购降价中，常常听到的老话。
但是，面对药品近年来的连续大幅度降价，国家医保局还是淡定地宣布：药品价格总体上还没有回归到合理水平，药品集中采购还将继续降价。
药品价格降低的底线究竟在哪儿？有底线吗？
作为一般商品来说，商品生产者总希望价格高一点，因为这样才有较高的利润，只不过高价格将受到销售是否成功的限制（卖不卖得出）；商品使用者总希望价格低一点，因为这样才能降低使用成本，只不过低价格将受到购买是否成功的限制（买不买得到）。所以，一般商品的市场交易，成交价格不会过高也不会过低。只要供需两旺，成交价一定是市场讨价还价、双方都能接受的结果。而政府，只要建立公平的市场秩序，防止欺诈、防止垄断，则一定能助推形成科学合理的价格。
但是，药品并不是这样。药品作为特殊商品，特殊性之一是：药品使用价值的选择权主要不在病人这个使用价值的获得者、受益者手中，而是在医院医生手中；因此药品支付费用的决定权主要也不在医保这个费用支付者手中，而在医院医生手中。
虽然药品生产者也希望有较高的价格，药品费用支付者（医保）也希望有较低的价格，但承担了实现药品使用价值这个责任的医院医生，并不是药品费用的支付者，他们对药品价格的高低并不敏感，所以，就出现了以下现象：
药品生产企业以医院医生为主要的公关对象、以回扣贿赂为开路武器（为了追求交易成功）；药品的高价格始终难以压下来（一旦压下来，就在市场上消失）；药品销售费用几近售价的一半、药厂利润却不高（高开低走、挂靠走票）；医保局推出集中带量采购之后的药价一路大幅度下降、企业却仍能维持药品的再生产（压缩的只是中间费用）；药价“没有最低、只有更低”已成为药品市场的正常现象（医保局反复压价，始终还是有药品生产企业接受并很配合地反复降价）。
这些现象的产生原因很清楚：就在于药品最终价格中，用于疏通流通渠道的销售费用，约相当于售价的一半；就在于集中带量采购真正伤筋动骨的压价，是压在了流通环节。
所以，我认为现在“没有最低、只有更低”现象的出现，是完全符合经济规律和市场调控的。这是因为：
1、政府部门没有像以往那样强制压价。因为政府部门虽然掌握着行政的强制权力，却并不知晓某个企业的某个药品的生产成本究竟是多少？强制压价必然带来极大的盲目性：不是压不到位保护了暴利，就是压价过分造成药品短缺。现在不强制压价是明智的行为。
2、遏制了药品企业对医院医生药品采购权处方权的利益输送。医保局集中采购的“量价挂钩、量升价降”规范了药品的定价权；而 “招采合一、带量采购”则保证落实了药品的销售权。医院医生采购药、处方药的唯一选择标准就是治好病，不再让涉药利益取代治病需要成为医院医生择药、用药的取舍标准。
3、形成了逼迫企业合理降价的机制。每个药品生产企业的生产成本各不相同，社会根本无法精确计算某一个药品的真实成本，甚至本企业也无法精确计算（比如固定设施设备投入和企业管理费用的摊销，更遑论企业的经营策略）。所以，不要理想化企业的合理报价。现在的集中带量采购以“同行竞争报价、相互比较选价、政府规范定价”这样的市场机制，“逼迫”企业自觉自愿地精算降价。
从以上逻辑出发，药品价格“没有最低、只有更低”，就是可以理解的必然选择了。因为今年9月25号国家医保局等九部门出台的《关于国家组织药品集中采购和使用扩大区域范围的实施意见（56号文）》相较去年的试点，进一步完善了新的价格形成机制：
1、自愿报价。药品价格一轮比一轮低的报价，和最终的中选价，都是药品生产企业自己报的，并没有行政权力的强制。
2、量大价低。药品集中带量采购的原则是“招采合一、带量采购、以量换价”，这彻底打消了药品生产企业对采购量不落实的担忧。同时，能够落实的采购量扩大了，可以分摊的固定成本当然下降了，加上30%的预付款和保证回款，药品价格当然也应该、也可以下降。
3、多家中选。这次试点扩围改变了只有一家中选的做法，中选药品有价格并不相同的两家、三家，还淘汰了一些老中选企业，这自然会造成相互之间的竞争。这和报价、竞价一起，成为企业压价的动力和机制。并且，这个机制还会极力推动企业采用降低成本的新产品、新技术、新工艺、新方法，极力推动企业改善管理，降低管理成本。
4、期限延长。特别是这次（56号文）明确，将拿出上年历史采购量的50～70%确定约定采购量，每个药品中选企业一般不超过3家，且1～3年的协议期限随着中选企业数量的增加而延长。假如某个药品中选企业3家，协议期限3年，首家中标企业按选择规则将获得40%的市场，那么，这家企业三年的市场份额将是70%*3*40%=84%，超过当年约定采购量，接近一年的全部份额，因而降价空间极为巨大。
这样状况下企业的低报价，当然应当推理认可为企业的理智行为，是企业精确计算的结果。同时，企业也应当对这样的低报价负责。企业要依照集采中选的价和量，保质供应不短缺。如果自己报价中选后自己不能执行，必然会受到政府强制力的惩罚和纠正。
从定义上讲，医保局语言中的药价，和药品生产企业语言中的药价，并不一致。后者的药价，是出厂价。而前者的药价，相同于医保支付的费用，它由两大部分组成：药厂的出厂价格和药品的流通费用。医保要压的价，也就是这两大部分的组合。其中，药品的流通费用，很大程度上也与药品生产企业有关。
现在医保局的集中采购采用了量价挂钩来压价，又采用了招采合一来承诺落实采购量，这就彻底去掉了药品生产企业销售不出去的担忧。还采用了零差率使得药品流通费用归零，使得“药品出厂价=医院采购价=医保支付标准”，那么，医保局的压价，就只需着全力于药品的出厂价（报价、竞价、中选价）。这就在理论上、逻辑上、流程上，医保局已经建立机制，大大地简化了药价降低的复杂性。药品生产企业受制于“销售不出去”、被迫逼良为娼配合提高销售费用直至与自己的全部生产成本相当的被动局面也不复存在。
对本文开头提出的问题作答：药品价格降低没有底线，只有价格形成机制是不是合理。价格形成机制合法合理，再低的价格也是合理的；机制不合法不合理，价格无论高低，都不应被认可。
所以，“没有最低、只有更低”的意见叫归叫、做归做，在叫声中坦然存在，并不断发展，这就是新的药品价格形成机制。
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