一文读懂：2016颈动脉狭窄重磅研究进展
2016-12-26 MedSci MedSci原创
颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。【1】Stroke：临床试验结果对颈动脉狭窄血运重建方法选择的影响近日，卒中领域权
颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。梅斯医学小编为您盘点2016年颈动脉狭窄重磅研究，与大家分享学习。
【1】Stroke：临床试验结果对颈动脉狭窄血运重建方法选择的影响
近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇来自加拿大多伦多圣米迦勒医院血管外科的Mohamad A. Hussain医生及其团队的研究文章，其目的在于评估已发表的相互矛盾的临床试验结果对两种颈动脉血运重建方法使用率的影响。
研究人员进行了一项人群层面的时间序列分析，其分析的所有人员于2002年至2014年期间在加拿大安大略省接受了颈动脉内膜切除术或支架置入术。主要分析指标为重大临床随机试验发表后当时进行颈动脉血运重建术所选方法使用率的变化。次要分析指标为整体和年龄、性别、颈动脉症状以及手术者专业特异的颈动脉血运重建术所选方法使用率的变化。
该研究共纳入了16,772例颈动脉狭窄患者（14,394例患者接受颈动脉内膜剥脱术[86%]；2378例患者进行支架置入术[14%]）。在大于40岁的患者中进行颈动脉血运重建的整体比例从2002年4月的每10,000人有6人进行血运重建，到2014年第一季度下降到了每10,000人只有4.3人进行血运重建（减少了29%；P＜0.001）。颈动脉内膜剥脱术的使用率下降了36%（P＜0.001），而颈动脉支架置入术的使用率提高了72%（P=0.006）。在2004年SAPPHIRE试验（支架和血管成形术可保护颈动脉内膜剥脱术高风险患者）结果发表后研究者发现颈动脉支架置入术的使用率明显增加（P=0.01），而在随后2006年（P=0.11）和2010年（P=0.34）的随机试验发表后颈动脉支架置入术的使用率维持相对不变。相比之下，在2006年（P=0.04）和2010年（P=0.005）的随机试验发表后动脉内膜切除术使用率降低。
由此可见，自2002年以来，颈动脉血运重建和颈动脉内膜剥脱术的总体比例有所下降；自从SAPPHIRE试验发表以来，颈动脉支架置入术使用率明显增加，随后的有冲突的随机试验与颈动脉内膜切除术使用率下降相关。（文章详见--Stroke：临床试验结果对颈动脉狭窄血运重建方法选择的影响）
【2】NEJM：支架VS动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的10年研究结果
在颈动脉血管内膜切除术vs支架的试验中,考虑到围手术期卒中，心肌梗死或死亡的主要复合终点，或任何之后4年的随访中发生同侧卒中的风险时，我们发现支架组与手术组之间没有显著差异。因此将随访时间延长到了10年。
颈动脉狭窄患者被随机分配到支架或动脉内膜切除术组,在117个中心每6个月评估一次结局，时间长达10年。评估主要复合终点,及围手术期后同侧卒中。
10年的随访期间，2502名患者的主要复合终点无显著差异，支架组(11.8%; 95% CI, 9.1 to 14.8)，动脉内膜切除术组 (9.9%;95%CI,7.9到12.2)，风险比（1.10; 95% CI, 0.83 to 1.44)。考虑到长期主要复合终点，围手术期同侧卒中发生率为支架组6.9% (95% CI, 4.4 to 9.7)，手术组5.6% (95% CI, 3.7 to 7.6)，（风险比0.99; 95% CI, 0.64 to 1.52)。分别分析了有症状和无症状的颈动脉狭窄患者，在考虑任何一个终点时，无明显组间差异。
在10年的随访中，考虑围手术期卒中，心肌梗死或死亡和之后的同侧卒中，我们没有发现支架组与颈动脉内膜切除术组有明显差异。两组间术后发生同侧卒中也没有差异。（文章详见--NEJM：支架VS动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的10年研究结果）
【3】Atherosclerosis：超敏C反应蛋白升高与无症状性颈动脉狭窄相关
炎症在动脉粥样硬化的病理生理过程中起着关键的作用。超敏C反应蛋白（hs-CRP），尤其是长期hs-CRP的浓度与和中国健康成人无症状的颈动脉狭窄（ACAS）关系尚不清楚。本研究的目的是评估hs-CRP水平与中国人群的ACAS发生的关系。
本研究招募了5349名年龄≥40岁（40.36%为女性）患者，所有受试者无卒中史。双侧颈动脉超声检查评估颈动脉狭窄的程度。根据hs-CRP水平，将受试者分为三组。研究者分析用基线（2010年分析的hs-CRP）和过去四年hs-CRP值（2006， 2008和2010hs-CRP），在一年的超敏C反应蛋白水平分析。多因素logistic回归模型分析hs-CRP水平与ACA的关系。
结果：共有356（6.66%）受试者存在ACA。多变量分析显示，基线hs-CRP值和平均hs-CRP值与ACAS存在独立相关。按年龄和性别分层，较高的基线hs-CRP水平与老年（≥60 岁）（多变量校正后， OR= 1.03，95% CI：1.01-1.05），男性（多因素校正，OR=1.03，95%CI:0.01-1.05）ACAS发生相关，与中年（40-59岁），女性患者ACAS不相关。同样，较高的平均hs-CRP值与老年男性ACAS相关，与中年女性ACAS不相关。
结论：基线和血清hs-CRP慢性升高与ACAS相关，尤其是老年或成年男性患者。超敏C反应蛋白可作为颈动脉粥样硬化的有用的标志物和潜在的治疗靶点。（文章详见--Atherosclerosis：超敏C反应蛋白升高与无症状性颈动脉狭窄相关）
【4】J Stroke Cerebrovasc Dis：NLR升高可预测中度颈动脉狭窄患者卒中的发生
中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）升高与心血管疾病患者的临床预后差相关。在这项研究中，研究者旨在探讨NLR与中度颈动脉狭窄患者的卒中发生的相关性。
方法：研究共有254例患者存在50%-70%颈动脉狭窄，其中115人有症状和139的人是无症状的。过去1-6月发生有无后遗症的缺血性脑血管疾病，短暂性脑缺血发作及一过性黑朦被列入有症状组。比较有症状和无症状组患者总白细胞计数，淋巴细胞计数，NLR中。
结果：与无症状患者相比，有症状性患者总白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数和NLR均高，淋巴细胞较低（症状性/无症状：WBC[ 103 /立方毫米]：9 / 8.2；中性粒细胞[ 103 /立方毫米]：6.1 / 5；NLR：3.08 / 2.2；淋巴细胞[ 103 /立方毫米]：1.9 / 2.2）。NLR的界值点为2.6或更高。在多变量回归分析中，NLR为2.6或更高是有症状颈动脉狭窄的独立变量。
结论：症状性中度颈动脉狭窄的患者，NLR较高。NLR值是症状性颈动脉斑块的独立变量。（文章详见--J Stroke Cerebrovasc Dis：NLR升高可预测中度颈动脉狭窄患者卒中的发生）
【5】Lancet：老年颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜切除术优于颈动脉支架成形术
在四个比较颈动脉支架成形术（CAS）和颈动脉内膜切除术（CEA）随机对照试验中发现，年龄是效应调节因子，在高龄患者中，CEA的预后较CAS预后好。研究者旨在描述在症状性患者中，年龄和治疗差异的相关性，并且提供较小年龄差异组（5岁）卒中和死亡的年龄特异性风险。
方法：在这项荟萃分析中，研究者对颈动脉狭窄实验合作（CSTC）中的四项随机对照试验中个体层面的数据进行分析，这些患者为症状性颈动脉狭窄的患者。试验包括随机分为CAS或CEA治疗，或仅有症状性狭窄的患者。研究者评估各年龄组围手术期（随机化后到120天之间）卒中或死亡的发生率及长期随访过程中CAS或CEA组同侧卒中的发生。研究者评估了CAS和CEA的差异。所有分析按照意向性治疗的基础上进行。
结果：总的来说，四个研究中，4754例患者被随机分配CEA或CAS治疗。随访中位数为2.7年，共发生433例事件。进行CAS的患者，与60岁患者相比，65-69岁的患者围手术期发生卒中和死亡的HR：2.16（95% CI 1.13-4.13），70岁或以上的患者校正HR 为4.0。研究者发现，在CEA组，各年龄组围手术期风险增加没有差异。CAS与CEA相比，年龄65-69岁围手术期风险的HR 1.61（95% CI 0.90-2.88），年龄70-74岁患者围手术期风险的HRWEI 2.09（1.32-3.32）。年龄与CAS或CEA或两个治疗组之间，围手术期卒中风险不相关。
解释：在这些RCT中，在70-74岁老年患者中，CEA明显优于CAS。在老年患者中的差异几乎完全归因于CAS增加围手术期卒中的风险。年龄对CEA围手术期风险或对两种手术术后风险影响不大。（文章详见--Lancet：老年颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜切除术优于颈动脉支架成形术）
【6】NEJM：无症状性颈动脉狭窄：支架不劣于动脉内膜切除术
先前的临床试验表明，对于有中等或高风险替代颈动脉内膜切除术后并发症的患者来说，以捕捉和清除栓子的装置进行颈动脉支架置入术（“栓塞保护”）是一种有效的替代颈动脉内膜切除术的方法。
在这项试验中，研究人员比较了79岁或更年轻的颈动脉严重狭窄和无症状患者（即在招募前180天前没有过中风，短暂性脑缺血发作，或一过性黑矇）脑保护的颈动脉支架置入术与颈动脉内膜切除术的效果，并且这些患者没有被认为有手术并发症的高风险。该试验的目的是要招收1658例患者，但由于停止了早期研究，只有1453例患者接受随机化。患者随访长达5年。在1年内，手术或同侧脑卒中后30天内死亡，中风或心肌梗死的主要复合终点通过3个百分点非劣效性界限进行了测试。
对于主要复合终点，支架置入术不劣动脉内膜切除术（事件发生率分别为，3.8％和3.4％，非劣效性P=0.01）。30天内卒中或死亡的发生率为支架组2.9％，动脉内膜切除术组为1.7％（P=0.33）。从手术后30天到5年后，无同侧卒中率支架组为97.8％，动脉内膜切除术组为97.3％（P=0.51），总的生存率分别为87.1％和89.4％（P=0.21）。无中风生存的累积5年率支架组为93.1％，动脉内膜切除术组为94.7％（P=0.44）。
在这项试验中，涉及无症状重症颈动脉狭窄但没有手术并发症的高风险的患者，对于1年的主要复合终点发生率，支架不劣于动脉内膜切除术。在包括长达5年的随访分析中，对于非手术相关卒中，所有卒中和生存的发生率在研究组之间没有显著差异。（文章详见--NEJM：无症状性颈动脉狭窄：支架不劣于动脉内膜切除术）
【7】PLoS One：缺血性卒中患者，右颈动脉狭窄和认知功能相关
探讨急性缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄与认知功能障碍的关系，并提供重要的临床意义。
研究者测量了3116名急性缺血性脑卒中患者，颈动脉狭窄程度并记录简易精神状态检查评分（MMSE）。应用多变量回归分析，颈动脉狭窄与认知功能障碍（MMSE评估）的关联。也对其他感兴趣的临床变量进行了研究。
在校正了年龄、性别、教育程度、婚姻、饮酒、吸烟、体力活动、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房纤颤、心肌梗死、NIHSS（美国国立卫生院卒中量表）评分后，研究者发现：与那些无颈动脉狭窄的患者相比，颈动脉重度狭窄者的患者认知障碍较严重（OR 1.49，95% CI：1.05-2.11）。左颈总动脉狭窄与认知障碍，在单因素分析中相关，但在校正NIHSS评分后，这种影响不存在。
认知功能障碍与右颈动脉重度狭窄相关。（文章详见--PLoS One：缺血性卒中患者，右颈动脉狭窄和认知功能相关）
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