高血压合并高血脂如何解决？看看中国指南怎么说

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高血压患者药物治疗管理路径专家共识

国家基层高血压防治管理指南2020版

目前，我国心血管疾病患病率及死亡率居高不下。 高血压是我国心血管疾病首要危险因素，患病人 数高达2.45亿，其中41.3%的患者合并血脂异常。

然而，我国高血压患者对自身血压及血脂异常的知晓率、治疗率和控制率不理想。因此，高血压患者的血压、血脂全面管理是成为心血管疾病防控的关键点。

近年来，心血管疾病预防和治疗进展迅速。血压和血脂领域涌现的新药物、新治疗理念应成为临床实践的优化选择。2021年版《中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识》从血压及血脂管理方面给出了诸多建议，本文整理了该共识的核心要点，分享给各位同道。

一、生活方式干预

健康的生活方式能预防或延迟心血管疾病的发生发展，因此对于高血压合并血脂异常的患者，无论是否启动药物治疗，均应倡导健康的生活方式。

二、血压管理

1、降压目标值：一般高血压患者降压目标值 为<130/80 mmHg，≥75 岁的老年患者可考虑为< 140/90 mmHg，衰弱高血压患者的降压目标值需根 据其耐受性个体化设定。

2、降压药物选择：目前，常用的一线降压药物为钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂和 β受体阻滞剂 5 大类，应根据患者有无合并症、是否为特殊人群，来评价降压药品种的合理性，进行个体化治疗。

ACEI、ARB 及 CCB 在高血压合并血脂异常患者中应用是安全的。动脉粥样硬 化过程中存在肾素‐血管紧张素‐醛固酮系统激活，足量 ACEI或 ARB 能够有效控制血压，并延缓和逆转血管和心脏重构，对心脏和血管具有保护作用。

另外，噻嗪类利尿剂可有效降压。当血脂异常患者血压不达标时，仍可 选择小剂量噻嗪类利尿剂与其他降压药物联合应用。传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）对代谢的影响是中性的。

3、降压策略：

1）SBP≥160 mmHg 和/或 DBP≥ 100 mmHg者，应立即启动降压药物治疗，可起始联 合使用降压药物。

2）血压在140~160/90~100 mmHg 者，若伴ASCVD史，应立即开始降压药物治疗。

3）血压在140~160/90~100 mmHg而无ASCVD者，应进行危险评估，高危者建议立即开始降压药物治 疗；中危或低危者可采取家庭自测血压和动态血压 监测密切随访4周，并结合患者临床症状及意愿，宜 尽早启动降压药物治疗。

4）应在4~12周内将血压逐 步降至目标水平。

5）接受降压药物治疗后，应长期维 持血压达标。

三、血脂管理

1、降脂目标：结合血压及其他心血管疾病危险因素，对不同 ASCVD 危险分层的高血压患者，设定不同的LDL‐C 目标值。

2、降脂药物的选择：

1）ASCVD超高危的高血压患者：推荐起始即采用他汀联合非他汀类 降脂药物治疗，以确保LDL‐C<1.4 mmol/L且较基线 降幅≥50%。LDL‐C基线值较高、降脂治疗不能达目标值者，建议LDL‐C降幅在50%以上。

起始即采用他汀+依折麦布，4~6周后LDL‐C不达标者，可采用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。预计他汀+依折麦布不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗。对他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制剂或加用依折麦布。

2）ASCVD极高危/高危的高血压患者：立即启动中等强度他汀治疗。对他汀治疗后 LDL‐C 不达标者，可加用依折麦布。对他汀+依折麦布联合治疗仍不能达标者，可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。

若患者未用他汀类药物，且LDL‐C已经达标的患者，仍建议启动他汀治疗，以进一步降低30%~40%的LDL‐C 水平。不能耐受他汀者，可考虑采用PCSK9抑制剂进行治疗。

3）ASCVD 中危的高血压患者：若 LDL‐C≥ 2.6 mmol/L，在生活方式干预基础上可考虑启动中等强度他汀治疗。他汀治疗LDL‐C不达标者，可考虑他 汀 + 依折麦布治 疗 。

若年龄 <55 岁 、LDL‐C< 2.6 mmol/L，进行余生ASCVD风险评估，对高危者应启动他汀治疗。

4）ASCVD低危的高血压患者：生活方式干预3~6个月，如LDL‐C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，之后每6个月~1年复查 1次血脂。非药物治疗后LDL‐C不能达标者，可考虑加用中等强度他汀类药物进行治疗。

3、联合用药

降脂治疗同时建议积极将血压控制在<130/80 mmHg，≥75岁的老年患者血压控 制在<140/90 mmHg。

1）对血压≥160/100 mmHg、高于目标值20/10 mmHg 的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，可采用联合降压药物治疗。

2）对中等强度他汀类药物治疗 不能达标的各危险分层的ASCVD患者，可联合应用 依折麦布和 PCSK9 抑制剂。

联合药物治疗包括自由联合或复方制剂（SPC）治 疗，均可显著提高降血压和LDL‐C的达标率。SPC治疗有助于提高患者治疗依从性，SPC 种类包括：

1）不同种类高血压药物组成的SPC：最 常见的是ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂。

2）不同种类调脂药物组成的 SPC：他汀类药物+依折 麦布。

3）降压+调脂药物 SPC：CCB+他汀类药物、 ACEI+他汀类药物。

联合药物治疗还能减少不良反应。如 ACEI/ARB 可能使血钾水平轻度上升，能抵消噻嗪类利尿剂的低血钾等不良反应。但是联合药物治疗时，需注意药物的相互作用。

总之，高血压患者是中国最大的慢性心血管疾 病人群，为改变我国心血管疾病死亡率居高不下的现状，需从预防开始，全面管理高血压患者的各种危险因素，着重提高高血压患者的血压控制达标率和降脂治疗达标率。

参考资料

1，中华医学会心血管病学分会高血压学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识 [J] . 中华心血管病杂志, 2021, 49(6) : 554-563.

2，国家基层高血压防治管理指南2020版[J].中国循环杂志,2021,36(03):209-220.

3，高血压患者药物治疗管理路径专家共识