信任感动：这位广西多原发癌患者专程来杭州面诊，给我们医生一个非常重要的警示！

前言：前不久，有位广西的肺多原发癌患者家属专程带了他的所有资料来杭州面诊，给我出了个难题，也给我们所有相关专业的医生非常重要的警示：如何面对多发磨玻璃肺癌多处进展至高危险性后的局面？我们知道现在肺磨玻璃结节为表现的早期或早早期肺癌很常见，我也在科普文章中反复告诉大家它们惰性，不要慌、能随访！但只要它确实是恶性的，最后总可能是要进展的！只是进展的快慢不同而已。那么待5年后、10年后，或者20年后，目前大量的多发磨玻璃肺癌多处病灶均进展，并都达浸润性癌而有转移风险的时候，我们该怎么办？这是严俊的问题，也是我们医生必得面对的问题，当然更是结友们需要面对的问题！今天希望以这位广西患者的情况为例来说明这个现实的问题，并提醒医生同道们注意，并努力研究与探讨到底该怎么办。

简要病史：

十余年前体检发现肺结节，一直按时复查。2023年12月检查后医生认为进展并有风险，当时医生考虑是肺癌伴转移。行左上叶前段病灶穿刺活检，明确为腺癌，且有EGFR突变。后口服阿美替尼靶向治疗。于2024年3月复查病灶好转不显著。专程从广西来杭州就诊咨询。

影像展示与分析：

左上叶肺尖部磨玻璃结节，总体密度较低，但不是太均匀，有少许区域密度稍偏高了点，表面有分叶。考虑不典型增生或原位癌可能性大些。

左上叶前段磨玻璃结节，有血管进入与异常增粗，有毛刺征以及浅分叶，总体密度不算高，但轮廓与边界清楚，考虑微浸润性腺癌可能性大。

右上叶靠肺叶中央部分的混合磨玻璃结节，有浅分叶、毛刺、灶内细支气管扩张以及轮廓清楚，边界清晰等特点，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型可能性大。

右中叶小磨玻璃结节，密度纯，轮廓清，考虑不典型增生可能性较大。

右下叶背段混合磨玻璃结节，有明显的灶内细支气管扩张、毛刺、分叶以及灶内实性成分，是典型的浸润性腺癌表现；另天蓝色箭头所指下与主病灶不相连的另一淡磨玻璃结节，考虑肺泡上皮增生或不典型增生。

右下叶基底段混合磨玻璃结节，灶内密度杂乱、有血管征、毛刺、有灶内细支气管扩张以及表现不平，而整体轮廓较清，瘤肺边界清楚。也是典型的浸润性腺癌表现。

左上病灶穿刺结果：浸润性非粘液性腺癌，以腺样及乳头状结构为主。

基因检测提示存在EGFR突变。

我的疑惑：

结友发现肺结节十来年了，我不明白的是为什么直到2023年12月才进行穿刺诊断以及治疗？病灶不可能一步到这样密度与风险的程度的。之前的随访频率或电子影像资料他没有提供，也无法判断。但肯定存在一定程度的大意和延误了！本来体检的目的就是为了早发现、早诊断、早治疗，当然在磨玻璃肺癌中早治疗可能是不准确的，但也得在风险增大之前或有一定风险之初予以干预处理。查出病灶考虑肺癌，不断随访复查，坐失最佳干预时机，那查出来有何意义？时机的把握是关键中的关键！

服用阿美替尼靶向治疗后近3月复查影像：

右上叶病灶较前密度有所变淡。

右上另处也密度淡，但轮廓清。

右下背段病灶改变不显著。实性成分感觉密度还略高。

右下基底段病灶也改善不明显。

右中叶多发淡而小的磨玻璃影。

左上叶前段病灶略有好转而已。

杭州市肿瘤医院肺癌多学科诊疗团队意见：

1、发现肺结节已经十多年，病灶是磨玻璃密度，最具风险的是右下叶的两处也是混合磨玻璃密度，不考虑转移而是多原发早期肺癌；

2、主病灶右下叶，穿刺活检的是左上叶前段病灶，它是纯而淡的磨玻璃影，本身肿瘤组织也不够致密，又是穿刺小标本，不能反映机体内肿瘤的真实情况；

3、许多研究表现TKI治疗对磨玻璃肺癌效果并不好，而此例是多原发早期肺癌，且以磨玻璃密度为表现，不是靶向治疗的优势合适群体；

4、目前治疗的效果评估应该是SD，可以考虑服满三个月后再评估，如果仍无显著好转，可以考虑其他治疗措施；

5、从多原发早期肺癌的诊疗原则上来看，当无法解决所有病灶，应该是关注病灶并基于主病灶来决策，同时治疗时兼顾次病灶。

若患者全身情况允许，经过慎重评估是可以考虑微创胸腔镜下右下叶切除的。这样做的好处：一是解决掉最危险的两处病灶，而其他病灶目前都实性成分少或基本仍是纯磨，能随访观察；二是获取更多肿瘤组织，能有更准确的基因检测与免疫检测结果，用以指导后续治疗；三是后续随访中其他次病灶可以依发展情况酌情选择消融或SBRT（待有较大风险时）。

感悟：

在多原发肺癌越来越多，尤其是目前仍是磨玻璃结节表现为主的多原发早早期肺癌，随着随访时间的延长，必定会涌现出越来越多类似的病例，多个病灶都有风险！如何处理权衡是摆在我们医生面前非常重要的课题。结合现有肺癌治疗手段，最主要的就是手术治疗、化疗、放疗（包括SBRT）、免疫治疗、靶向治疗、消融、热疗、中医中药治疗等手段。其中手术、消融与SBRT是局部治疗手段，化疗、靶向治疗以及免疫治疗是全身治疗手段，狭义的热疗用于胸腹腔等转移肿瘤的治疗。中医中药治疗当然是全身性的，但效果不如西医确切。如何合理有序应用目前这些肿瘤治疗手段是个值得探讨的话题。我个人认为：由于多原发早期肺癌单个来看都是局限性疾病，都是早期的，分开定义决策当然应该是局部治疗放在第一位（手术放疗与消融三个手段中目前手术仍是首选）。进展到局部晚期或多处病灶平行进展并都发展到中期或以上，而任何局部治疗都无法解决主要问题（次要问题先不管，局部手段连主要问题也无法解决）时，则按目前单发中晚期肺癌类似的原则考虑放化疗或免疫治疗或靶向治疗等，当然相对来说就不能考虑孤立病灶时的新辅助治疗，那是就不手术了的。全部风险都已经高，且无局部治疗价值，当然与目前孤立性晚期肺癌一样综合治疗手段。所以以目前的医疗认知水平与现有诊疗手段来说，我的推荐应该是：局部治疗优先，手术治疗优先，解决主病灶风险优先！

最后我仍要强调的是：不管以后怎么办，目前查出肺结节考虑恶性范畴就立马建议手术切除必是该摒弃的！风险性、危险性高低才是考虑的关键因素！既不能只为追求手术量（还能随访不必开的刀先不开）、也不能追求技术上的高精尖与高大上（到了该手术时也得考虑尽量少切，不能够能楔的切段，能段的切叶，能普通楔切的为了收入或技术进步而切肺段）。而是要完完全全以“迟切、慎切、少切”的理念来看待肺结节。