心脏外科术后，如何诊断急性心肌缺血？AHA科学声明

6月22日，美国心脏协会（AHA）发布关于心脏外科术后急性心肌缺血管理的科学声明。

声明指出，对于心脏外科术后急性心肌缺血，目前尚无一致的定义。止痛可能会掩盖心肌缺血的症状，而心脏生物标志物的升高对于术后急性心肌缺血的诊断可能不可靠。

由于诊断比较困难，专家组指出，保持对所有接受心脏外科手术的患者术后急性心肌缺血的高度怀疑是很重要的，因为及时的诊断和治疗是良好临床结果的关键。

诊断

心脏外科术后急性心肌缺血的各种诊断标准如下：

1、临床表现：胸痛与通常的切口疼痛不成比例，需要新的或出乎意料的高正性肌力支持或机械循环支持，不能脱离体外循环支持。

2、心电图：与临床表现相关的新病理性Q波、ST段和T波动态变化、心律失常、新的左束支阻滞，有镜像变化的ST段抬高最可靠。

3、心脏生物标志物：

（1）通用定义（5型心肌梗死）：基线心肌肌钙蛋白（cTn）正常的患者，cTn升高>第99百分位参考值上限的10倍，或cTn水平升高但保持稳定的患者，cTn升高> 20%，同时有新的心电图、冠脉造影或影像学证据表明有心肌梗死或存活心肌丧失；

（2）学术研究联盟-2专家共识：高敏cTn>参考值上限的35倍，有心肌缺血的新证据，或高敏cTn>参考值上限的70倍作为独立标准。

近期发表的一项大型队列研究表明，与30天全因死亡相关的实际cTn阈值更高，且取决于手术、生物标志物检测和心肌损伤类型。

阜外医院学者开展的一项研究提示，心脏搭桥术后48小时内，如果术后心肌肌钙蛋白I较术前升高>130倍，可作为术后30天死亡的预测界值。

新英格兰医学杂志发表的一项研究则发现，与30天内死亡风险增加相关的高敏cTn升高应超过正常值的200~500倍。

4、超声心动图：在依赖于桥血管或主要非桥血管的区域出现新的局部室壁运动异常，同时有临床表现以及典型的cTn改变。

5、心脏核磁：出现与cTn改变相应的新的延迟钆强化（LGE）；术后2周内出现LGE可诊断5型心肌梗死。

急诊冠脉造影

声明指出，急诊冠脉造影的延迟会增加死亡风险，因此，对于心脏外科术后疑似急性心肌缺血的患者，鼓励采用较低的治疗阈值。

急诊冠脉造影的适应证包括：

（1）伴有持续心肌缺血迹象的胸痛；

（2）心电图出现新的改变，包括ST段抬高或压低、T波倒置尤其是深倒置或动态变化、新的左束支阻滞、新的Q波；

（3）心脏影像学检查异常，例如新的局部室壁运动异常；

（4）心律异常，包括室颤、心脏骤停、持续室速发作>1次；

（5）心脏生物标志物显著升高；

（6）术后尽管采取升压支持仍有低心排综合征，表现为平均动脉压< 60 mmHg、心脏指数≤2 L/(min·m2)、中心静脉血氧饱和度<60%、乳酸>2 mmol/L、连续6小时尿量< 0.5 ml/kg。

治疗

当一线治疗失败时，伴低心排综合征的术后急性心肌缺血患者可能需要机械支持。

心肌缺血区的快速有效再灌注是良好临床结局的关键，通常需要通过介入治疗来实现，有时需要反复手术。

心脏外科术后急性心肌缺血的治疗流程

发生率和预后

数据显示，各类心脏外科术后急性心肌梗死的发生率为：单纯心脏搭桥术后0.3%~9.8%，同期瓣膜术后0.7%~11.8%，单纯二尖瓣术后1.7%~2.2%。

心脏外科术后急性心肌缺血虽然不常见，但可以迅速发展成为潜在的致死性并发症。

心脏外科术后急性心肌缺血患者的短期死亡率升高，大约为5.1%~24%不等，与手术类型无关。

桥血管相关因素是心脏搭桥术后急性心肌缺血的最常见原因，其他因素也可能起一定作用，包括技术因素、竞争性血流、缝线卡压或冠状动脉扭曲，以及非桥血管相关因素。

该声明由一个包括心外科、心内科、麻醉和术后护理专家的多学科小组共同制定。

来源：

[1]Considerations on the Management of Acute Postoperative Ischemia After Cardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation, 22 June 2023.

[2] 胡展，袁昕，杜娟，等. 冠状动脉旁路移植术后心肌肌钙蛋白Ⅰ升高对术后早期心肌梗死和术30 天死亡的预测作用[J]. 中国循环杂志, 2021, 36: 335-339. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2021.04.003.