当冠心病遇上糖尿病，该怎么用降糖药？用对药，冠心病治疗事半功倍！

糖尿病和冠心病均属于代谢性疾病，二者互相影响，互为危险因素，而且共病人群数量日趋增加。充分认识冠心病合并糖尿病的风险，早期预防及优化药物治疗，对于降低心血管病发病率、死亡率具有重要意义。冠心病合并糖尿病常表现为大血管病变合并微血管病变，因病变具有复杂性，所以在降糖治疗的选择方面也具有综合性和特殊性。

一、冠心病患者的血糖目标

2型糖尿病患者的HbA1c控制水平，建议的目标值是低于7%，对于有严重低血糖史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症、存在多种合并症或病程比较长的患者，可考虑将HbA1c目标值定为低于8%或低于8.5%。

二、冠心病患者中降糖药物的应用

1 二甲双胍

二甲双胍类被多个指南推荐，是2型糖尿病的一线、全程和基础治疗药物。其主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖，不增加心衰患者乳酸酸中毒的发生率，可减少死亡率和住院率。

2 磺脲类药物和胰岛素

磺脲类药物和胰岛素适用于经饮食治疗和运动疗法无法很好控制血糖的非肥胖2型糖尿病患者。尽管在回顾性观察性研究中，磺脲类药物与心血管死亡率增加相关，但大多数RCT显示该类药物（尤其是第二代药物）是安全的，对心血管的影响是中性的。观察性研究引起了人们对胰岛素的心血管安全性的关注，随机试验显示胰岛素与微血管并发症风险降低相关。在心血管方面，胰岛素似乎是安全的，但它并不能减少不良心血管事件。因此，在稳定型冠心病患者中，应谨慎使用这两类药物，并特别注意避免血糖过低和体重增加过多。

3 胰岛素增敏剂

胰岛素增敏剂主要适用于2型糖尿病患者，特别是那些存在胰岛素抵抗的患者。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮可能有改善动脉粥样硬化的作用，能改善心肌对葡萄糖的摄取、提高心脏收缩功能，但该类药物因水钠潴留，会增加心力衰竭风险（除外吡格列酮），当使用剂量较大或者与胰岛素同时使用时，这种风险会进一步增加。因此，在确诊心力衰竭的患者中，应该禁用这类药物，在冠心病患者中，应该谨慎使用，用药时应关注液体超负荷的征象，以降低心衰风险。

4 钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂

SGLT2抑制剂这是一类新型抗糖尿病药物，适用于成人2型糖尿病患者，特别是那些饮食和运动无法控制血糖水平或对二甲双胍不耐受的患者。该药物通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，使过量的葡萄糖从尿液中排出，从而降低血糖。

该类药物可减少2型糖尿病患者14%的心血管一级终点事件、38%的心血管死亡以及35%的心衰住院率，对心血管结局有明显益处，但可能增加泌尿生殖系统的感染。美国更新的恩格列净和卡格列净药物说明书已包括心血管适应证。  

5 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂

GLP-1受体激动剂用于成人2型糖尿病患者，尤其是那些单用口服降糖药或基础胰岛素治疗而血糖控制不佳的患者。GLP-1是一种经食物刺激后由肠道细胞分泌入血、能够刺激胰岛素分泌的激素，其引起的胰岛素分泌量占全部胰岛素分泌量的50%~70%，且刺激胰岛素分泌的作用具有葡萄糖浓度依赖的特点。GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用，可以单独或与其他降糖药联合使用。该药物能为有心血管病史的2型糖尿病患者带来益处，且安全性有保障。

美国糖尿病学会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国心脏病学会（ACC）共识指出，对于高心血管风险的患者，无论HbA1c如何，建议使用 GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂来改善心血管预后。如果患者有心衰或者慢性肾脏病，则首选SGLT2抑制剂。

6 二肽基肽酶4（DPP4）抑制剂

DPP4抑制剂适用于2型糖尿病患者，特别是那些通过饮食和运动控制血糖效果不佳的患者。该类药物能够抑制GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）的灭活，提高内源性GLP-1和GIP的水平，促进胰岛细胞释放胰岛素，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而提高胰岛素水平，降低血糖，且不易诱发低血糖和增加体重。

7 中成药

近些年研究发现，部分中成药治疗冠心病合并糖尿病有明显优势，能缓解症状，改善血液流变学指标，保护血管内皮细胞，而且不良反应少。一项符合国际规范的大型循证研究——MUST研究发现，麝香保心丸在合并糖尿病的冠心病患者中显现出良好疗效，可降低主要心血管不良事件的发生率，也可降低该人群中全因死亡、心血管事件、因心力衰竭和不稳定型心绞痛住院和冠脉血管成形术的复合发生率，且血糖控制不佳患者能够获益更多，同时药物安全性良好。麝香保心丸具有芳香温通、益气强心功效，不仅可以扩张血管，增加冠脉血流，减少心肌耗氧量，恢复对心肌的供血供氧，还能改善血管内皮细胞功能，利于冠脉侧枝血管生成，促进治疗性血管新生，进一步延缓动脉粥样硬化的进展，减少心绞痛发作次数和时间，改善预后。  

三、生活管理

此外，生活方式和健康行为管理，包括戒烟、健康的饮食、减重、睡眠和压力管理以及运动是冠心病合并糖尿病患者的临床管理基础。

1 饮食控制

坚持做到总量控制、结构调整，每餐只吃七八分饱，以素食为主，其他为辅，营养均衡，进餐时先喝汤、吃青菜，快饱时再吃些主食、肉类。

2 运动

坚持做适合自己的运动，应循序渐进、量力而行、动中有静、劳逸结合，将其纳入日常生活的规划中。青壮年患者或体质较好者可以选用比较剧烈的运动项目，中老年患者或体质较弱者可选用比较温和的运动项目，不适合户外锻炼者可练吐纳呼吸或打坐功；八段锦、太极拳、五禽戏等养身调心的传统锻炼方式适宜大部分患者；有并发症的患者原则上应避免剧烈运动。

3 心理调节

患者应正确认识和对待疾病，修身养性，陶冶性情，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心和乐观主义精神，配合医生进行合理的治疗和监测。

糖尿病合并冠心病在糖尿病合并心血管疾病中最为多见，发病率高，严重危害人们的健康，掌握合适的防治对策对于应对糖尿病合并冠心病的发生发展意义重大。在临床上，我们需要加强对高危患者有效的管理，以避免患者病情进一步恶化。

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