专家共识：冠心病与缺血性脑卒中共患的药物治疗

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心脑（非心源性、心源性）共患者为超高危人群，治疗最主要目的是预防心脑血管事件的再发，同时减轻心绞痛和脑供血不足的症状，改善患者的生活质量和预后。治疗包括药物治疗、血运重建和康复治疗等几个方面。其中药物治疗包括改善预后和缓解症状两个方面。

1改善预后药物

对于心脑共患的患者，改善预后主要是预防心肌梗死、脑卒中、死亡等不良心血管事件的发生，治疗的药物主要包括抗栓药、他汀类调脂药、β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和脑啡肽酶抑制剂。

 1.1 抗栓药物

抗血小板药物：心脑共患患者，其病理基础主要是动脉粥样硬化，如无禁忌证，推荐长期抗血小板单药（阿司匹林75~100 mg/qd）治疗；对于出血风险较高（尤其是胃肠道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用氯吡格雷（75 mg/qd）或者替格瑞洛（90 mg/bid）治疗。

脑卒中稳定期的患者，如果近期出现冠状动脉事件，建议治疗原则如下：①稳定型冠心病经PCI治疗后，建议双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷（75 mg/qd）或替格瑞洛（90 mg/bid）持续6个月。②急性冠状动脉综合征的患者，介入术后双联抗血小板治疗时间为12个月。病情相对稳定后，可根据危险因素或风险评分评估缺血和出血风险，见表1、表2，如存在较高缺血（出血）风险，可考虑适当延长（缩短）双联抗血小板治疗的疗程。③既往1~3年内有心肌梗死病史的缺血高危患者，也可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg/bid）长期治疗 。

冠心病稳定期的患者，如果近期出现缺血性脑卒中，建议治疗原则如下（具体药物剂量同上）：①非心源性轻型脑卒中[美国国立研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分]发病12~24 h内，启动阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续21 d后改为长期单抗（如阿司匹林）治疗；②发病30 d内伴有症状性颅内严重动脉狭窄的患者，尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗90 d，而后长期单抗（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。

抗凝药物：既往有心源性栓塞型缺血性脑卒中病 史的患者，如果近期合并冠心病，冠状动脉病情稳定者可应用口服抗凝单药抗栓治疗；急性冠状动脉综合征患者或介入术后1个月的慢性冠状动脉综合征患者，建议双联抗栓治疗12个月（口服抗凝药联合阿司匹林）。

对于既往有冠心病史，近期合并了心源性栓塞性缺血性脑卒中的患者，建议脑卒中发病后2~14 d启动口服抗凝单药抗栓治疗，同时停用既往的抗血小板药物；大面积脑梗死（NIHSS评分>15分，病变涉及整个动脉供血区或大于一个动脉区）和神经影像学上有出血早期迹象、出血转化风险高 [心房颤动抗凝治疗出血风险评分（Atrial Fibrillation Anticoagulant Therapy Bleeding Risk Score：HAS-BLED）评分3分以上]的患者，见表3，可推迟到发病14 d后。

如无禁忌证，结合具体情况，建议口服抗凝药首选非维生素K拮抗剂类抗凝剂（NOAC），如达比加群酯、利伐沙班等；如果条件不允许，可以选择维生素K拮抗剂（如华法林）。单药抗血小板治疗建议首选氯吡格雷，而非阿司匹林。低出血风险患者可考虑替格瑞洛；避免使用普拉格雷。如果为中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后的患者，建议选择华法林。双联抗栓治疗期间，推荐使用质子泵抑制剂预防消化道出血，注意使用氯吡格雷时首选泮托拉唑和雷贝拉唑，避免使用奥美拉唑和埃索美拉唑。抗栓治疗期间还应避免应用非甾体抗炎药物，以免发生严重出血。

1.2 调脂药

以动脉粥样硬化为病理基础的心脑共患患者，无论基线LDL-C水平如何，均提倡在改善生活方式治疗基础上服用他汀类药物治疗。LDL-C目标值主要根据ASCVD风险设定，见表4、表5。

在应用他汀治疗后，LDL-C难以达标者可以考虑合并应用胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布、海博麦布）或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9型（PCSK9）抑制剂。某种他汀不耐受者可以考虑更换他汀药物，或选择中药代替治疗（如血脂康）等。

在保证LDL-C达标的前提下，若胆固醇（TC）水平严重升高≥5.6 mmol/L（500 mg/dL），为降低急性胰腺炎风险，建议首选贝特类药物，并注意监测不良反应。

 1.3 β受体阻滞剂

通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压来减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作。作为冠心病治疗的基本药物，若无禁忌证，对于心脑共患的患者同样推荐使用β受体阻滞剂，尤其是高度选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。应用时严密监测心律、心率、血压、心电图等变化，并根据情况及时调整剂量，目标心率为清醒静息时不低于60次/min。

1.4 RAAS阻滞剂

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物属于RAAS阻滞剂，可预防心肌梗死、脑卒中的复发，保护心肾功能，降低血管疾病患者的死亡率。对于心脑共患的患者，若无禁忌（如严重的肾功能不全、高钾血症等）均应考虑RAAS阻滞剂，或近期发现的有心血管疾病获益的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为二级预防的长期用药。在应用的过程中如需调整剂量，建议监测肾功能和血钾等指标，如短期内升高明显，建议转诊。

2缓解症状药物

对于冠心病而言，缓解症状、改善心肌缺血的药物主要包括硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）和β受体阻滞剂。对于心脑共患患者，缓解症状的药物应与改善预后的药物联合使用，而β受体阻滞剂同时兼有这两方面的作用。

2.1 硝酸酯类药物

短效硝酸盐：短效硝酸盐主要用于缓解急性心绞痛症状。舌下和喷雾硝酸甘油制剂可立即缓解心绞痛，喷雾制剂起效更快，用药时建议患者采取坐位以避免诱发体位性低血压。舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg（或向舌下喷0.4 mg），每5 min一次，直到胸痛症状消失。15 min内最多使用3次，症状不缓解需立即就医。也可于体力活动前5~10 min使用硝酸甘油预防心绞痛发作。

长效硝酸盐：长效硝酸酯制剂（单硝酸异山梨酯）被视为减少心绞痛发作的二线药物，尤其是存在β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB禁忌、耐受性差或不足以控制症状时。口服长效硝酸酯类药物可以减少心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。长期口服的硝酸酯类药物包括硝酸异山梨酯5~20 mg/tid；5-单硝酸异山梨酯20~40 mg/bid。用药时注意给予8~10 h的无药间期，以减少耐药的发生。

2.2 CCB

CCB分为二氢吡啶和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌，改善动脉血流，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳。常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。非二氢吡啶类药物可降低心率，包括维拉帕米、地尔硫卓等。维拉帕米适合所有类型心绞痛包括劳力性和血管痉挛性心绞痛，但有引起心脏传导阻滞、心动过缓和心力衰竭恶化的风险。地尔硫卓用于劳力性心绞痛更具有优势，通过扩张外周血管起作用，可减轻运动引起的冠状动脉收缩，不良反应较维拉帕米小。

2.3 其他药物

曲美他嗪、尼可地尔和依伐布雷定等可作为稳定型冠心病的二线药物，作为不耐受或上述药物控制不满意时的补充治疗。

曲美他嗪通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，改善心肌对缺血的耐受性及左心室功能，缓解心绞痛。

尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可扩张冠状动脉，刺激血管平滑肌上腺嘌呤核苷三磷酸敏感性钾离子通道，用于治疗微血管性心绞痛。

伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期，改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗量，但对心肌收缩力和血压无影响，适合β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳、窦性心律且心率>60次/min的患者。

传统医学对心脑共患患者的治疗也有一定的特色。速效救心丸可以增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛，也用于急性心绞痛发作。理气活血滴丸改善胸痛、胸闷、气短、心悸、畏寒等症状。银杏叶制剂的杏灵分散片，具有抗心肌缺血及缺血再灌注损伤、抗动脉粥样硬化、抗脑缺血及缺血再灌注损伤、改善认知功能障碍等临床药理学作用。活心丸水丸、心可宁胶囊等可改善胸痹、胸闷症状。补虚通瘀颗粒用于冠心病、动脉硬化患者，缓解胸闷、胸痛等症状。

丁苯酞具有提高脑缺血区循环、保护线粒体的作用，改善神经功能，减轻残障，可改善非痴呆性血管性认知功能障碍。秦归活络口服液可直接扩张脑血管，改善脑循环，用于恢复期、康复期患者。培元通脑胶囊用于缺血性中风中经络恢复期，减轻残障。血栓通胶囊用于脑络瘀阻引起的中风偏瘫，心脉瘀阻引起的胸痹心痛。中风回春片含有虫类、藤类药材，可增强活血化瘀、舒筋通络的疗效。丹灯通脑滴丸活血化瘀，保护脑神经，治疗缺血性脑卒中，预防进展或复发。脉络通胶囊兼具一定降脂作用，适合心脑共患患者服用。

长春西汀注射液可选择性扩张脑血管，不影响体循环，减轻脑血管病导致的神经功能缺损、认知功能障碍，延缓痴呆的发生发展。灯盏花素注射液改善血液流变学，可用于冠心病和缺血性脑卒中。银杏达莫注射液是银杏叶提取物与双嘧达莫复合制剂，改善脑皮质功能，减轻脑神经元的缺血性损伤，促进神经功能恢复。

对于心脑共患的患者，最佳的治疗目标是减轻症状、抑制动脉粥样硬化进展以及预防心脑血管事件再发。血运重建治疗虽然在二级预防中起着重要作用，但始终不能替代药物治疗。对于那些药物治疗反应不佳，尤其近期出现心绞痛症状或血压、心率（律）不平稳的患者，建议转诊进一步血运重建治疗。

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