疼痛的神经阻滞与局部注射治疗

肩胛上神经阻滞

(一)应用解剖

肩胛上神经主要由 C5~c6神经纤维前支的锁骨上部分组成,起自臂丛上干,经斜方肌及肩胛舌骨肌深侧至肩胛切迹处,再经肩胛横韧带下侧至冈上窝,绕过肩胛颈切迹至冈下窝。沿途发出分支至冈上肌、肩关节、肩锁关节和冈下肌。

(二) 操作技术

患者取坐位,背朝术者,双肩放松。 

体表定位:先确定肩胛骨,从脊柱缘至肩峰做一条连线,均分为二等分和三等分,其中点与外1/3连线中点前缘,即为肩胛上神经穿剌点。

局麻下用10cm长,带有标记的7号穿刺针,垂直进针至冈上窝。将针体标记推至距高皮肤1cm处,退针至皮下,再将针尖向前倾斜5°~10°进针,做扇形移动,直至出现向肘部放射异感。

回吸无血,缓慢注射含有糖皮质激素的1%利多卡因5~8ml后,用创可贴贴敷 。用神经定位刺激器引导进针可提高成功率 。

(三)适应症

治疗肩关节周围炎疼痛,配合手法治疗冻结肩。 手法治疗肩关节脱臼复位术麻醉 。

(四) 并发症及其防治

进针深度不超过穿刺针深度标记,避免将针刺入胸腔。 如在穿剌中未能引出异感,将针尖抵住冈上窝肩胛上切迹, 回吸无血也可以注射药物 。

腋神经阻滞

(一)应用解剖

腋神经由 c5~c6或 c5~c7神经后束纤维组成,走于桡神经外侧,腋动脉的后侧,肩胛下肌的前面,穿四边孔,绕肱骨外肱骨外髁颈向后分布至三角肌。

(二)操作技术

患者取坐位,双臂下垂 。 

于患者后侧确定肩峰与大圆肌一肱三头肌长头交点连线中下1/3或肩峰下3~4cm的凹陷处。用3.5cm长、7号短针朝喙突方向刺入2~2.5cm,可以不出现放射异感(图5-17)。注气无阻力,回吸无血、无气,即可注射抗炎镇痛液6~8ml。如用神经定位刺激器可诱发此处肌肉抽动 。

(三)适应症

治疗肩周围关节炎疼痛 。 配合肩胛上神经阻滞用于肩周炎第3期, 即冻结期手法松解治疗。

(四) 并发症及其防治

避免将局麻药误入旋肱后动脉内 。穿刺对准喙突方向,避免穿刺针误入胸腔。

硬膜外神经阻滞

(一)应用解割

人体由33块脊椎上下相连而成的管状结构为椎管,位于骶骨内的椎管称为骶管。连接椎弓的韧带自外向内有棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。

脊髓自内向外有三层被膜:软脑膜、蛛网膜和硬脊膜 。硬脊膜和椎管内壁(即黄韧带和骨膜)之间的潜在腔隙,称为硬膜外间隙或硬膜外腔 。

硬脊膜与蛛网膜之间的腔隙称为硬膜下间隙,蛛网膜与软脑膜间的腔隙充满脑脊液,称为蛛网膜下腔。

脊髓上与延髓相连,成人下端止于第1、2腰椎之间,儿童终止位置较低。 

与临床疼痛治疗相关的脊神经在体表分布范围:枕部和肩背部由 C2~C4神经支配,上肢由 C5~T1神经支配,锁骨下由T2神经支配,乳头连线由 T4神经支配,剑突由 T6神经支配,肋缘连线由T8神经支配,脐部由 T10神经支配,耻骨联合由 T12神经支配,大腿前面由 Ll~L3神经支配,大腿后侧、小腿后外侧和脚趾由 L4~S3神经支配。

(二)硬膜外穿刺操作

硬膜外穿刺有三种方法, 即注气阻力消失法、毛细管负压法和悬滴法 。 无论是正中入路或是旁正中入路均适用。

1.注气阻力消失法

硬膜外针剌入黄韧带后,左手固定注射器,右手持续推注射器芯试压力变化, 一旦阻力消失,可以判定穿剌针进入硬膜外间隙 。

2.毛细管负压法  

穿刺针刺入黄韧带,操作与上面相同,此时接上毛细玻璃管后继续进针,术者双手进针,观察毛细管内的液体变化,如果管内的液体被“吸进”椎管内,可以判定穿刺针进入硬膜外问隙 。

3.悬滴法  

穿刺针刺入黄韧带,操作与上面相同,此时在硬膜外针尾部注射局麻药悬液,术者双手进针,观察硬膜外针尾部的液体, 如果被“吸进”硬膜外穿刺针内,可以判定穿刺针进入硬膜外间隙。

4.硬膜外穿刺角度  

T10以下间隙的穿刺,矢状面夹角多为直角。T10以上间隙的穿剌,矢状面夹角多成60°~70°角 。

(三)适应症

硬膜外间隙注射糖皮质激素用于治疗颈、胸和腰部根性神经痛、带状疱疹后神经痛、手术后疼痛和外周癌性疼痛。 留置硬膜外导管连接 PcA泵可以进行连续镇痛治疗。

(四) 并发症及其防治

避免误将局麻药注入蛛网膜下腔 。硬膜外针顶在骨质上, 多是上下关节附近的椎弓, 这时完全退针,调整横断面夹角即可。 

老年人患有椎管狭窄或小关节肥大的患者做腰部硬膜外神经阻滞时会出现穿剌困难,甚至失败。