1例创伤性凝血病患者血小板功能检测

前 言

患者为31岁男性，以“车祸致多发伤；脑出血；脑挫伤；肺挫伤；先天性心脏病术后”收入院。伤后意识障碍，左侧额颞脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧枕骨骨折，患者病情危重，截至术后5天，患者凝血系统仍处于活化状态，患者在术后第6天接受血栓弹力图检验，结果提示血小板活性处于抑制状态，家属描述既往无抗血小板药物使用史，检验科建议临床加做传统血小板聚集率检测，结果血小板活性均正常，与血栓弹力图结果相悖。

术后患者生命体征稳定，出院前并未发生出血或血栓事件。后期经过检验与临床共同分析发现，创伤性凝血功能紊乱的患者存在血小板衰竭综合征的表现，除了输血目的之外，不宜使用血栓弹力图来评估血小板功能。

案例经过

患者男，31岁，以“车祸致多发伤；脑出血；脑挫伤；肺挫伤；先天性心脏病术后”收入院。伤后意识障碍，查体：神志浅昏迷，GCS评分10（E3V2M5），行头颅CT检查显示左侧额颞脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右侧枕骨骨折，硬膜下可见少许积气，给予药物治疗，复查头颅CT显示左侧额叶脑挫伤，左侧颞叶挫伤伴血肿形成，中线移位，环池受压，胸部CT示肺挫伤伴双肺感染。家属描述既往无抗血小板药物使用史。患者病情危重，行颅内血肿清除+颅骨切除减压手术。

检验案例分析

患者术后持续处于低血红蛋白状态，而血小板（PLT）计数正常，凝血酶原时间（Prothrombin Time， PT）和活化部分凝血活酶时间（Activated Partial Thrombin Time，APTT）正常而纤维蛋白原（Fibrinogen， Fib）渐进性增高，D-二聚体（D-Dimer）增高（表1）。

表1 实验室常规项目结果

截至术后5天，患者凝血系统仍处于活化状态，表现为凝血酶抗凝血酶复合物7.10ng/L（<4ng/mL）；血栓调节蛋白12.93TU/mL（3.8~13.3TU/mL）提示内皮损伤；且仍处于炎症反应期：C-反应蛋白4.331 mg/dL（0~0.8mg/dL），细胞介素-6 54.94 pg/mL（0~5.9pg/mL）。

患者在术后第6天接受血栓弹力图（Thromboembolism Graph，TEG）检验，用腺苷二磷酸（ADP）和花生四烯酸（Arachidonic acid，AA）诱导其血小板图（Platelet Mapping）提示血小板活性处于抑制状态(表2)

表2 患者TEG检测中血小板图的主要凝集参数

临床案例分析

创伤性脑损伤是一种异质性疾病。可以依据临床严重程度、损伤机制和病理生理学等多种途径对患者进行分类，每一方面都可能影响预后和治疗。理想情况下，创伤性脑损伤最佳的预后模型应包含临床体征、影像学、实验室诊断等、共存疾病等方面。随着医学技术的不断发展，创伤后的救治、手术治疗以及重症监护已经得到了很大的进步，但是我们仍然需要关注由于急性创伤导致的凝血功能紊乱而引发机体一系列的反应。

该患者弹力图计算出的血小板抑制率分别为100%（ADP诱导），75.6%（AA诱导），而传统血小板聚集率检测却得到了与TEG相反的结果，聚集率分别为82.5%（ADP诱导），88.9%（AA诱导）。经过文献查询发现，创伤后引发的凝血功能障又叫创伤性凝血病，尽管其病理机制还未能完全明确，但是有文献报道创伤后血小板功能检测可能为预后的一个早期标志物。创伤导致的凝血功能紊乱的患者，血小板功能检测会出现因方法学差异而出现结果相悖的情况。

知识拓展

创伤性凝血功能障碍多因大量失血引发凝血因子和血小板数量减少[1]，加之电解质紊乱导致凝血功能障碍[2]；主要包括早期的创伤诱发止血和纤溶系统的激活、复苏期医源性的因素参与以及急性反应期高凝状态三个阶段[3]。

创伤后，暴露的组织因子刺激凝血酶原活化继而激活纤维蛋白产生，同时组织损伤引发血栓调节蛋白上调并与凝血酶结合成复合物来反馈性主动抗凝，凝集、抗凝和纤溶系统持续活化，因活性成分过度消耗致病[4-5]。

创伤过程中内皮下胶原蛋白通过vWF与血小板结合，活化血小板使其黏附于受损组织局部，催化凝血酶大量产生。有研究发现创伤性凝血功能障碍时，炎性细胞因子包括肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素或干扰素产生和释放增加，刺激内皮细胞中Weibel-Palade小体、巨核细胞和血小板中的α颗粒释放，这种脱颗粒反应的结果是胞内大量活性物质释出，导致细胞出现失能倾向[6-7]。

案例总结

该患者术后的检验结果表明其处于持续炎症、多系统过度激活的状态。TEG法检测血小板功能以不同活化方式获得的血凝块凝集强度来计算抑制率[8]，当使用ADP或AA诱导时，由于前述血小板脱颗粒导致活性内容物已被释放，缺乏足量凝血酶来充分促进纤维蛋白形成，造成血小板与纤维蛋白结合凝块的强度显着降低；表象上血小板活性不足，表达为抑制率较高。实际上，这是M. V. Wohlauer提出的创伤后“血小板衰竭综合征”的表现[9]。

血小板聚集率作为传统上血小板功能评估的金标准，并不需要大量纤维蛋白交联形成血凝块来检测强度，只需在悬浮的血小板周围形成微量纤维蛋白来完成血小板-血小板的聚集，其透光率改变足以被记录下来形成有效结果[10]。因此，即使血小板已经脱颗粒，只要有微量的凝血酶可以释放出来即可完成对胞外纤维蛋白原的激活，完成检测过程。最终出现了上述两种方法检测结果相悖的现象。

专家点评

中国人民解放军第一医学中心检验科 马骏龙

该病例提示创伤性凝血功能紊乱的患者除了输血目的之外，不宜使用血栓弹力图来评估血小板功能，与此同时，我们也认识到该方法确能反映出人体血小板的功能减低，无论是先天或继发因素还是药物抑制，全面地从方法学角度理解，客观地针对病情应用，才能更好地辅助诊断或治疗。

参考文献

[1]刘一娜，马晓春.重症凝血——目前的焦点问题和临床策略[J].中华医学杂志，2018，98(35)：2796-2799.

[2] Laroche M， Kutcher M E， Huang M C， et al. Coagulopathy after traumatic brain injury[J]. Neurosurgery， 2012， 70(6)： 1334-45.

[3]彭博，刘代红.创伤性凝血病的机制和诊断评估进展[J].中华医学杂志，2020(12)：954-955-956.

[4] Spahn D R， Bouillon B， Cerny V， et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma： fifth edition[J]. Crit Care， 2019， 23(1)： 98.

[5] Palmer L， Martin L. Traumatic coagulopathy--part 1： Pathophysiology and diagnosis[J]. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio)， 2014， 24(1)： 63-74.

[6] Kumar M A， Cao W， Pham H P， et al. Relative Deficiency of Plasma A Disintegrin and Metalloprotease with Thrombospondin Type 1 Repeats 13 Activity and Elevation of Human Neutrophil Peptides in Patients with Traumatic Brain Injury[J]. J Neurotrauma， 2019， 36(2)： 222-229.

[7] Cap A， Hunt B. Acute traumatic coagulopathy[J]. Curr Opin Crit Care， 2014， 20(6)： 638-45.

[8]贾媛芳，张雪娟.血栓弹力图在心血管疾病诊治中的应用进展[J].心血管病学进展，2015，36(2)：207-210.DOI：10.3969/j.issn.1004-3934.2015.02.023.

[9] Wohlauer M V， Moore E E， Thomas S， et al. Early platelet dysfunction： an unrecognized role in the acute coagulopathy of trauma[J]. J Am Coll Surg， 2012， 214(5)： 739-46.

[10] Hayward C P， Pai M， Liu Y， et al. Diagnostic utility of light transmission platelet aggregometry： results from a prospective study of individuals referred for bleeding disorder assessments[J]. J Thromb Haemost， 2009， 7(4)： 676-84.