郭艺芳教授：2021心血管药物治疗的几件大事

本文作者：河北省人民医院  郭艺芳教授

本年度最亮眼的当是二甲双胍

近年来，二甲双胍一直被国内外各种指南性文件推荐为唯一的一线降糖药物。

虽然2019年欧洲糖尿病、糖尿病前期与心血管疾病指南以及2021年欧洲心血管病预防指南下调了该药在合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）、心衰的患者及其高危人群中的临床地位。

将胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂与钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂推荐为这些患者的首选降糖药。

但是这两部指南都是心内科医生主导制定的，在血糖管理方面的权威性不够大，因此没得到广泛接受。

临近年底，美国糖尿病学会（ADA）颁布了2022版糖尿病诊疗标准，这一指南性文件被视为国际糖尿病领域最具权威性的指南之一。

这部新指南也做出了与前述两部欧洲指南相似的推荐建议，标志着二甲双胍曾经坚不可摧的一线降糖药物地位开始松动。

无论是欧洲两部指南还是2022版ADA指南，对一线降糖药物选择策略的调整都是基于现有临床研究证据的，体现了以改善患者临床预后为中心的血糖管理理念。

强化降压策略的建立

本年度第二大进展当属强化降压策略的建立，其主要标志有二。

其一，去年公布、今年正式发表的BPLTTC荟萃分析，结果表明当收缩压≥115 mmHg时，无论基线血压高低、无论是否合并心血管病、无论年龄如何，只要把收缩压降低5 mmHg，发生不良心血管事件的风险均有相似幅度的下降。

其二，以我国人群为基础的STEP研究结果正式发表，结果显示将60-80岁的老年高血压患者收缩压降至110-130 mmHg，比标准降压组（收缩压目标值130-150 mmHg）更为有效地降低不良终点事件风险。

综合现有研究证据，可以认为大多数高血压患者收缩压的最佳控制目标应为＜130 mmHg。

但是也要注意，现有研究多除外了卒中、衰弱的患者，因此其结论不宜外推至全部高血压患者。

心衰！新证据、新指南

第三，心衰领域的进展也不少。

随着临床研究证据的不断积累，本年度内更新并颁布的加拿大心衰指南、美国心脏病学会（ACC）心衰治疗路径以及欧洲心衰指南均将SGLT-2抑制剂推荐为慢性射血分数减低心衰的一线治疗药物。

标志着“金三角”向“四驾马车（ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂以及SGLT-2抑制剂）”转型的完成，将有助于进一步改善心衰患者临床预后。

EMPEROR-Preserved研究率先打破了射血分数保留心衰“无药可医”的僵局。

该研究旨在探讨在常规治疗基础上应用SGLT-2抑制剂恩格列净对HFpEF患者预后的影响，结果显示，恩格列净治疗组与安慰剂治疗组主要复合终点事件发生率分别为13.8%与17.1%（HR 0.79， p＜0.001。NNT=31）。

LVEF基线水平＜60%者获益更为显著。虽然主要复合终点事件发生率的下降主要由因心衰住院事件减少所驱动，但仍不失为一项具有里程碑意义的临床试验。

心衰领域还有个重要进展，不能忘掉的。

继今年1月份美国批准维利西胍的心衰适应证后，欧盟于7月份也批准该药用于经静脉用药治疗后病情稳定的射血分数减低的失代偿性心衰，其主要获批依据是去年ACC年会期间公布的VICTORIA研究结果。

于是，临床医生又多了一种可供选择的治疗药物。

强化降胆固醇管理理念的深入

第四，强化降胆固醇管理理念继续发酵。

本年度内更新的欧洲心血管病预防临床实践指南不仅下调了ASCVD患者及其高危、极高危人群的LDL-C目标值（＜1.4 mmol/L且较基线水平降低50%以上），还进一步扩大了强化降胆固醇治疗的目标人群。

“降胆固醇是硬道理”的观点得到进一步肯定，联合应用他汀与非他汀类药物（主要是依折麦布与PCSK-9抑制剂）成为实现胆固醇达标的重要手段。

几天前美国FDA批准了降胆固醇新药Inclisiran上市应用。该药属于靶向治疗药物，采用小干扰RNA技术抑制PCSK-9合成。

去年公布的ORION-10与ORION-11研究结果给人们带来新惊喜。该研究显示，应用Inclisiran治疗可以使LDL-C降低50%以上。

该药物降胆固醇效果可以与PCSK-9抑制剂相媲美，并且一次注射用药其疗效可以持续半年，这一结果足以令人振奋。

今年7月，在博鳌先行完成了我国首例Inclisiran注射，曾一度引起广泛关注。但该药正式引进我国并临床应用尚需一段时间。

一年即将结束，印象中主要留下了这几件事情。大家认为还有什么值得回顾的？欢迎留言互动。

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