名家观点 | 2024版《中国艾滋病诊疗指南》更新要点解读

艾滋病是影响公众健康的重要公共卫生问题之一^[1]，随着医学的飞速发展，艾滋病的治疗与管理步入一个全新的时代。2024年，我国艾滋病防治领域迎来了又一里程碑式的进展。近期，中国医学科学院北京协和医院李太生教授分享了“2024版《中国艾滋病诊疗指南》更新要点解读”，感染前沿/肝胆相照平台特将精彩内容整理成文，供临床医生参考。

背景介绍

01 中国的艾滋病大事记

1985年报道我国第一例艾滋病患者，1993年在国内开始用ZDV和DDC进行抗HIV治疗，1995年发布第一步《HIV/AIDS诊断标准及处理原则》，2003年我国全面启动艾滋病的免费治疗，2005年第一部《艾滋病诊疗指南》出台，2016年全国推广发现即治疗的全球策略，2018版《艾滋病诊疗指南》提出了抗病毒治疗的“三驾马车”，2021版《艾滋病诊疗指南》对艾滋病患者进行全程管理。这展现了中国在艾滋病防控与治疗上的持续努力与进步。

自1985年中国首例艾滋病患者发现至2017年底，全国存活HIV/AIDS患者758610名，HIV新发病例逐年递增（CDC数据）。艾滋病防治面临病死率高、传染性强、治疗困难等挑战，进口药物治疗费用昂贵，亟需研究能够在全国推广的治疗方案。

02 艾滋病治疗“中国方案”的创立与推广

❈ 严峻的现实问题

早中期：两率居高不下，缺乏有效措施，药物毒副作用大，治疗失败率高；

远期：多脏器、多系统并发症发病率不断增加；

难点：30%的病人免疫重建失败，机制不明确，无干预方法。

❈ 应对手段和效果

2006-2010初建并发展“中国方案”。国产仿制药为主的有效方案，减少大规模病人死亡，效优、价廉、毒副作用小，降低死亡和传染性；

2016完善“中国方案”。创建艾滋病综合诊治体系，由传染病向“慢病”规范化管理；

2022丰富“中国方案”。深入研究艾滋病的核心炎症机制，率先报道雷公藤多甙及其衍生物调控慢性炎症。

03 我国《艾滋病诊疗指南》发展历程

《中国艾滋病诊疗指南》的更新发布见证了“中国方案”的建立和完善。从2006年首版指南发布，到2021年第5版指南发布，指南的推荐方案始终结合循证医学证据和中国国情，并依托指南巡讲在全国推广使用。

《艾滋病诊疗指南》为我国艾滋病规范化诊治及病死率下降提供科技支撑，在坚持不懈的努力下，艾滋病年病死率10年降低86%，病死率由2003年的22.6/百人年降至2014年的3.1/百人年。基本解决了我国艾滋病的治疗需求，使艾滋病由不治之症成为像高血压一样可防可治的内科慢性病，助力社会和谐稳定。

04 指南更新背景

临床证据不断积累和推陈出新，治疗决策依据增多；中国晚发现患者比例偏高，HIV早诊成为诊断重点；新的药物出现，抗病毒治疗疗效评估理念不断进步；进入后ART时代：聚焦艾滋病免疫重建不全；首次提出艾滋病脆弱人群概念，进一步推广全病程管理理念。

我国HIV/AIDS患者普遍发现较晚，约55%每年新报告HIV/AIDS病例的感染时间在5年以上。2013年全国每年新报告艾滋病感染者/病人，根据首次CD4水平初步判断感染时间情况，55.2%感染时间≥5年。出现艾滋病症状后，首次到确诊仍＞30天；CD4+T细胞仅26cells/μL。2018版“艾滋病诊疗指南”提出，采用核酸检测进行补充实验，促进早诊。

更新要点

01 更新要点一：早期诊断

所有HIV患者均应在初次HIV诊断时进行病毒载量测定，有条件时在启动ART前要进行耐药检测。

核酸补充试验：HIV-1核酸定性和定量检测均可用于核酸补充实验，推荐首选使用定性检测试验作为核酸补充试验。HIV-1核酸定量检测低于检测下限，报告低于检测下限；＞1000拷贝/mL报告检测值。

HIV核酸检测对于急性期/窗口期及晚期患者的诊断具有重要价值。

02 更新要点二：ART与新药

国内现有多种主要抗反转录病毒药物，涵盖NRTI、NNRTI、PI、INSTIs等类别，包括AZT、NVP、LPV/r等。特别提到CAB（2023年长效注射单剂）及ABC/DOR等特定药物。此外，还有复方制剂如单片合剂和复方单片制剂，如TAF/FTC/EVG/C等。值得注意的是，新药3TC/TDF/EFV（400mg）（依非米替）在2022年获批，为我国原研开发。这些药物在艾滋病治疗中发挥重要作用。

成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案

a：EFV不推荐用于病毒载量＞5×10⁵拷贝/ml的患者；

b：RPV仅用于病毒载量＜10⁵拷贝/ml和CD4+T淋巴细胞计数＞200/μL的患者；

c：ABC用于HLA-B5701阴性者；

d：DTG+3TC和DTG/3TC用于HBsAg阴性、病毒载量＜5×10⁵拷贝/ml的患者；

e：对于基线CD4+T淋巴细胞＞250/μL的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案，合并HCV感染的避免使用含NVP的方案。

根据中国450例艾滋病患者依非韦伦（EFV）血药浓度分析，发现中国艾滋患者的依非韦伦血药浓度偏高，超出治疗窗比例更高；血浆依非韦伦浓度与体重显著负相关，低体重患者血药浓度更高；血浆依非韦伦浓度与患者血脂代谢异常显著正相关。因此，建议对中国HIV/AIDS病人，尤其对于低体重病患，EFV剂量可调整为400mg qn。

EFV减量后带来了巨大的经济效益，2年节省超过1.44亿的经费。目前，中国仍有大量人群正在使用依非韦伦作为ART方案的首选药物之一，在发展中国家，更多人正在使用依非韦伦作为一线治疗药物。因此，依非韦伦减量的提出，为国家和世界节省了大量经费，普惠全球。

03 更新要点三：明确定义低病毒血症

目前国际上尚无统一的低病毒血症的定义，新版指南更新：

一过性反跳（blips）：病毒学抑制后，出现单一的1次可检测到的HIV RNA，随后又恢复到病毒学抑制。

低病毒血症（Low-level viremia, LLV）：出现连续2次可检测到HIV RNA在50-200拷贝/ml之间。

04 更新要点四：明确定义免疫重建不全

目前国际上尚无对免疫重建不全统一定义，新版指南免疫重建不全（INR）诊断标准：

接受ART 4年以上，外周血病毒载量低于检测下限超过3年，CD4+T细胞计数仍持续低于350/μL；同时除外其他可能导致CD4+T细胞长期低下的原因。

为什么是4年？

ART 4年后，CD4+T细胞计数的增长将进入速率显著降低的平台期；对于第4年CD4+T细胞计数仍然低于350/μL的患者，其5-8年的CD4+T细胞计数平均恢复速率仅为20/μL/年。

05 更新要点五：首次提出艾滋病脆弱人群

艾滋病脆弱人群定义为具有以下任何一项的HIV感染者：1. 年龄超过50岁的患者，儿童患者，孕妇；2. 晚确诊的患者；3. 具有多种基础疾病的患者；4. ART后免疫功能重建不全的患者。

对于艾滋病脆弱人群，应给予格外关注。有针对性的癌症筛查、预防心血管疾病、通过疫苗接种预防传染病、治疗肝炎、筛查和管理精神疾病、预防HIV诊断晚期。

尽快启动ART（确诊当天或确诊后7天内），注意对各种慢性疾病如糖尿病、CVD等进行筛查。推荐定期监测骨密度、肝肾功能及神经认知功能。需要尽可能简化慢性病和AIDS的治疗方案，提高患者治疗的依从性。

06 更新要点六：全程管理内容的丰富

HIV/AIDS全病程管理：所有HIV感染者均推荐按照全程管理的模式，主要包括：

1. HIV感染的预防和早期诊断；

2. 机会性感染的诊治和预防；

3. 个体化治疗的启动和随访；

4. 非艾滋病定义性疾病（NAD）的筛查与处理；

5. 社会心理综合关怀。

HIV/AIDS全病程管理强调改善策略，包括依从性教育、提供无偏见的机会性感染诊治服务，并建立多学科健康照护团队。策略注重个体化剂量和年龄相关慢性疾病的评估与治疗。通过优化方案、评估基线载量及预防HIV感染，确保早期检测和ART起始。管理患者合并症，如肿瘤、高血压等，并提供综合关怀。关注药物不良反应与相互作用，优化ART方案，评估依从性，选择有效干预措施，进行系统监测，以提升HIV/AIDS患者的治疗效果和生活质量。

总结与展望

HIV诊疗面临多重挑战，包括慢性免疫激活和慢性炎症，免疫重建不全，多脏器并发症，病毒储存库，功能性治愈等，艾滋病并发症已成为死亡主要原因，需综合治疗。

后ART时代，艾滋病治疗进入最后攻坚战。强调早发现早治疗，依托大规模多中心临床研究与基础研究转化平台，攻克免疫重建不全等新难题。建立研究支撑体系与政策研究转化平台，推动多学科综合诊治。关注多脏器并发症与病毒储存库问题，致力于实现功能性治愈。全面策略旨在消除艾滋病威胁，保障患者健康。我国艾滋病诊疗的重心已开始由专科医院向综合医院转移，攻克艾滋病临床研究难点，需要综合医院多学科合作，共同支撑。

参考文献

[1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组, 中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南（2024版） [J]. 中华临床感染病杂志, 2024, 17(3): 161-90.