20年后的医疗保健会是什么样子？

微生物：不仅限于肠道

了解微生物定居在身体的每个毛孔乃至全身可带来一个全新的疾病预防和治疗模式。对肠道微生物的探究火爆关于特异反应性心血管疾病与微生物失调关系的研究。来自东弗吉尼亚医学院（诺福克）的胃肠病科主任、医学教授David A. Johnson博士，预测未来20年后，“肠道微生物对健康和疾病的作用将会变得更加清楚。识别菌群失调和并直接有针对性的恢复菌群平衡将会改变我们目前的疾病（胃肠疾病及其他疾病）管理方法。”

微生物/炎症/感染之间的联系

回到2000年以前的某天，咳嗽被归为感染或炎症（如过敏）的一个过程。现在已不会如此认为，目前已公认，微生物群的紊乱在急慢性疾病的发病过程中发挥着至关重要的作用。“微生物假说”提出，微生物群的改变可破坏宿主的平衡，并因此可通过多种方式（从免疫到代谢的变化）影响疾病的发生。

认识、学习并尽可能的减少可导致微生物紊乱的因素将继续是研究的热点。抗生素是导致微生物失调的最常见原因，但是还存在很多其他环境因素，包括人口密度的改变，接触动物，污染以及饮食等，都是目前已知的可影响微生物传播和维持平衡的因素。

有人预测，未来20年世界将进入一个更好的“理解微生物如何以及为何会导致慢性疾病的发生”的时代。对微生物更深入的理解以及了解微生物在维持机体健康中的重要性将会增加使用噬菌体的治疗方法，这种方法已广泛用于农业，在治疗耐药菌导致的感染时可最低限度的破坏正常菌群。

微生物/慢性疾病的联系

目前公认的是，伴有慢性炎症的患者其肠道菌群的组成发生了改变。除了胃肠道疾病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、失调，或微生物失调）外，银屑病、1型和2型糖尿病以及心血管疾病也与肠道菌群的改变有关。Dr Johnson评论道，新的证据表明，肠道菌群的变化在机体的能量平衡、肥胖及相关代谢疾病发生发展的调控中发挥了举足轻重的作用。来自耶鲁儿童健康研究中心的儿科名誉教授及高级研究员Myron Genel博士推测，在更好的理解的体腔中微生物生理意义的基础上将会研发出新的潜在的治疗干预措施。Dr Johnson补充道，虽然看起来对肠道菌群的管理可能是潜在的新的靶向治疗途径，但是在将此引入临床实践之前仍有必要行进一步的研究。希望这进一步的认识最终会改善慢性疾病、自身免疫性疾病、过敏的管理，甚至可改善未来几十年牙科疾病来的管理。

微生物/环境的联系

众所周知，抗生素、益生菌、饮食因素、环境污染物，甚至是压力都可以破坏微生物的平衡。未来20年是否可出现改变微生物以产生预期效果的治疗方法，类似于今天的使用粪便移植来治疗复发性艰难梭菌感染？调整治疗时有必要了解患者的微生物组成吗？美国肠道项目，鼓励公众参与，建立一个大的和全面的供研究人员不受限制地使用的微生物样本集和数据。该项目旨在提高对人口差异的理解，使用严格的假设检验并评估其影响的大小。虽然没有专家愿意推断扩大微生物的调查将会带来特殊的治疗方法或进展，但是我们可以肯定的是，它将会改变我们预防和治疗各种疾病的方法。

基因组学：我们一直在等待的革命

2003年4月14日，国际人类基因组测序协会宣布成功完成了人类基因组计划。虽然此基因组计划并未成功的预测健康和很多疾病的影响。但是，慢慢地，在一个又一个的辛苦研究后，社会科学界为了解人类基因组及其基因治疗方面的潜力，以颠覆各种疾病患者的护理及这些患者连续几代后人疾病的预防增加了新的见解。在理解基因组学中有哪些特定的方式或可改变医学？

了解疾病

基因组和基因组测序已经允许用于识别神经系统疾病的遗传原因及预防或减轻这些疾病，但是在未来我们希望，基因组和基因组测序可应用于多种疾病中。Maurie Markman博士指出，对生殖数据的更多更好的理解对于预防癌症的发生十分重要。Eric Topol博士，Medscape的主编，说道，“我们确实处于基因组革命之中， CRISPR基因组编辑正处于临床试验中以用于癌症和传染病的检测及治疗，胎儿染色体异常的筛查，以及未知疾病的分子诊断。William F. Balistreri博士期待，全基因组测序的到来以协助准确地诊断疾病、构建个性化的治疗方案。

沿着这些线路，John G. Bartlett博士预测，基因测序将成为常规的治疗手段，并作为“感染控制、传染病控制以及食品安全的标准。” William T. Basco博士对增加的基因组数据以帮助预测机体对治疗的反应的潜力十分感兴趣，包括自身免疫性疾病，也可以是其他常见的疾病，如哮喘、多动症和癫痫症。患者对哪种药物的反应更好，知道比猜测要好。

药物基因组学

目前药物是 “一刀切”，但是通过观察基因如何影响我们对药物的反应，药物基因组学正不断在改变。专家（如临床遗传药理学实施联盟）预测，不断增长的知识及对生殖基因组数据的理解将会转化为可导致处方前基因分型广泛使用的一系列药物使用的可操作的指导方针。

虽然仍处于起步阶段，但是希望，药物基因组学可允许为各种病人制定个性化的治疗方案。当然，药物基因组学的应用存在很多障碍，包括成本，因为这些治疗方法是非常昂贵的。

药物基因组学在癌症中的应用

几乎癌症每个方面的研究都受益于癌症基因组图谱。2006-2015年完成的癌症基因组图谱汇编了所有癌症的基因组变化，是个性化癌症治疗的根据。特定肿瘤的基因测序已用于某些癌症治疗的精准治疗，无论癌症发生在身体的哪个部分。未来20年，癌症将不会再分为脑癌或乳腺癌或前列腺癌。对机体肿瘤的正常生殖以及基因突变更好的理解，可为各种肿瘤专家汇集信息并制定策略，以个性化治疗患者。除了更好的理解癌症基因组外，对正常人生殖细胞及其变化的更好的理解将使得临床医生可预测患者代谢药物能力的差异。

基因编辑，基因治疗和干细胞

基因编辑涉及去除或取代现有的、特定的DNA序列，具有使用确定的分子病理学来治疗疾病的潜力。专家预测，在不久的将来，使用基因编辑来治疗单基因疾病的临床试验将会扩展，编辑一个或多个基因（基因组编辑）的疗法将会迅速跟进。

基因治疗与基因编辑增加了一个基因拷贝相反，它仍然是新的，还在实验中。但是，很多人已经预测，未来几十年，基因治疗的使用在预防、治疗疾病以及恢复器官功能上将会变得很常见。目前，基因治疗中使用基因修饰干细胞仍然存在很多悬而未决的问题。但是，未来20年，在遗传性疾病，如囊性纤维化、原发性免疫缺陷病、各种癌症、心血管疾病及其他严重的、致命的疾病的治疗中基因治疗将会成为主流的治疗方法。Charles C. Wykoff博士评论道，“眼睛是理想的基因治疗对象。理论上，基因转移技术许多疾病造成的视力下降是可以治疗甚至是治愈的，未来20年，基因治疗将会为眼病的治疗带来更多的成果。”

在另一面，基因编辑和基因治疗在伦理上可能为临床医生带来一些困难。体育医学领域，一些专家担忧，基因增强，即所谓的“基因兴奋剂”，可提高运动员的机体性能但是却无法检测出来。直接注射病毒或其他DNA传递剂的基因治疗方法来调节机体的能量代谢，改变血液流向肌肉，改变疼痛的感知，或增加耐力，对运动员的身体健康构成了风险，但是目前却无法预测。国际首脑会议组织委员会在2015年12月会议结束后，发布了一份声明认为，在基因编辑和基因治疗的安全性和有效性问题得到解决之前，使用任何的生殖编辑都是“不负责任”的行为。

表观遗传学

表观遗传学，细胞分裂过程中通过修改基因的表达，除了DNA序列信息外，传播的与遗传学和环境有关的信息。外部因素，如饮食、病毒暴露，以及环境刺激，包括吸烟，都会改变DNA甲基化的正常基因组功能，组蛋白翻译后修饰，以及核小体重塑，从而改变基因组。现在公认的是，表观遗传修饰在疾病的发展中发挥了关键作用，基因组的表观遗传标记可作为环境暴露的生物标志物，从而提供改进预测风险和探明病因的数据。表观基因组的变化可以持久的，甚至可以是遗传的，虽然在某些情况下，破坏的表观遗传标记是可逆的，这便为新的表观遗传药物和非药物生活方式疗法的治疗提供了可能。

目前的试验正在研究使用表观遗传疗法来治疗癌症祖细胞的潜能，以代替化疗药物的治疗。未来的几十年，可能会出现多个新的抑制药物靶向各种表观遗传过程以治疗多种疾病，从癌症到心血管疾病。已有研究发现，检测饮食诱导的肥胖小鼠体内瘦素基因发现机体甚至还存在肥胖表观遗传治疗的潜力，但是Joel Dudley博士告诫，表观遗传治疗可能仅是解决复杂疾病多种工具中的一个，例如肥胖，其发病机制涉及了遗传学、表观遗传学、生活方式，甚至是微生物（如细菌）。

免疫疗法

在过去的一年中，癌症治疗方面出现了大量的新的免疫疗法，取得了前所未有的成绩。从nivolumab用于治疗非小细胞肺癌到FDA批准atezolizumab用于治疗肾细胞癌，癌症专家为罕见癌症的长期疗效及临床受益出现越来越多的证据而欢呼。Markman博士预测，在接下来的20年里，“最重要的一个目标将是完整了解如何建立一个高效的抗癌免疫反应，这可将成功地控制患者癌症的生长和扩散。将包括激活或逆转免疫反应的表达，并预防导致不能承受的毒性反应发生的过度反应。”

虽然作为癌症治疗的方法，免疫疗法已有较好的研究，但是免疫疗法也可在其他疾病中进行研究，如自身免疫性疾病。然而，免疫疗法同样潜在的障碍，如巨大的成本。

医药行业

整个医疗保健模式正在发生转变，并将继续转型——从技术进步转变为历史上的医生/病人的关系以及医疗资金的资助方式。这些变化将远远超出始于2010年通过的负担得起的医疗法案的剧变。

药物智能化

Robert Glatter博士预测，“其中一个最重大的突破是在紧急医疗的实践中常规使用智能手机收集病人的数据，并将其纳入分流和评估”，同时还可为实验室和影像学提供数据。手持式医疗超声波将可能取代听诊器及病人体检的某些常规方面。新兴的3D和4D超声技术将成为基础医学教育和病人的护理必不可少的一部分。

智能手机不仅仅是患者评估的一部分，也是诊断的一部分中，通过手机算法的使用和管理，包括不断广泛使用的电子处方。

医学走向全球

远程医疗的很多方面，如使用精密成像研究的遥控放射学通常不仅可常规在医院之间解释，甚至可在国家之间应用，现已成为常规。但是虚拟的环境最终会取代熟悉的医生办公室吗？Kendra L. Campbell博士预测，远程医疗将会变得更加普遍，甚至可扩展到远程精神病治疗领域。” “Medscape读者同意，预测增加使用远程技术提供医疗和远程诊断。企业，如Mercy Virtual，提供24 / 7的咨询服务，拥有较多使用虚拟技术的专家，Dr Topol预测，“常规的医院房间将会成为历史。”

不断增加的患者

Topol博士一直主张为授权的病人，他预测智能手机APP可以让病人看到自己的实验结果、监测其生命体征，并使用人工智能算法进行自我诊断。Desiree Lie博士设想，在线电子门户将提供个体当前的健康状况，建议应进行的行为变化，计算当前和理想的身体质量指数，设定目标血压，提供改变生活方式的必要的建议，并在患者需要预防保健时通知患者。这些资源将计算出一个“健康报告卡”，指导用户如何获得最佳的健康结果。Renee S. Holleran博士预测，更好的患者控制将转变为更注重身体健康，以及患者更注重对自身的健康负责。

公司的崛起

将会出现更多的大型医疗集团，而且这些医疗集团只会变得更大，Robert Morrow博士说道，机构“太大而不能倒闭”。怀疑论者关注的是企业的医疗保健意识——价值利润超过结果。乐观主义者指出，通过规模经济和提高相互操作性，特别是电子健康记录，来达到节约的目的。获得大的、国家级规模的医疗信息将完全改变实践医学的方式。

原始出处：

Laurie Scudder, DNP, NP; Lauri R. Graham.What Will Healthcare Look Like in 20 Years? December 20, 2015