必须掌握的硝酸酯类药物使用要点
2019-05-14 夜诊 夜诊君
硝酸酯类药物是心血管疾病领域最为常用的药物之一，尽管临床应用已长达百余年，但目前硝酸酯类药物在临床使用时仍存在很多的误区，如药品种类的甄别、剂型的选择、适应证的把握等。
临床医生必须充分了解药物的适应证与禁忌证、用药方法、剂量选择等知识，才能合理规范地用药。
01硝酸酯类药物
目前临床常用的硝酸酯类药物有3种：短效的硝酸甘油、长效的硝酸异山梨酯以及5-单硝酸异山梨酯。
硝酸甘油
有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透皮贴片等多种剂型。若口服给药，肝脏的首过清除效应明显，生物利用度极低。代谢产物经肾脏排出，血液透析清除率低。
硝酸甘油注射液需用5%的葡萄糖注射液或生理盐水稀释混匀后静脉滴注，且不能与其他药物混合。大量或连续使用可导致耐药，因而需小剂量、间断给药。停药时也应逐渐减量，以免因骤然停药而导致心绞痛反跳等不良后果。
药物过量而致低血压时，首先减量或停药，同时抬高双下肢增加静脉回流，必要时可补充血容量和/或加用α-肾上腺素受体激动剂等。
硝酸异山梨酯
常用剂型包括口服平片、缓释片、舌下含片及静脉制剂等。口服吸收完全，肝脏首过效应明显，导致生物利用度较低。代谢产物经肾脏排出，不能经血液透析清除。
5-单硝酸异山梨酯
临床合理剂型有口服平片和缓释剂型。在胃肠道吸收完全，无肝脏首过清除效应，生物利用度接近100%。代谢产物主要经肾脏排出，其次为胆汁排泄。肝病患者无药物蓄积现象，肾功能受损者对本药清除亦无影响，可由血液透析清除。
静脉滴注的起效、达峰和达稳态时间亦明显延迟于同等剂量的口服制剂，弹丸式静脉推注也可造成血液动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此静脉制剂为不合理剂型。
另外需注意的是，硝酸酯类药物的血管扩张作用呈剂量依赖性。
小剂量
主要扩张大的容量静脉，降低心脏前负荷，使得回心血量下降，降低左室舒张末压。
如硝酸甘油5~10mg/次、硝酸异山梨酯5~10mg/次、5-单硝酸异山梨酯20mg/次。
中剂量
选择性扩张大、中动脉（如心外膜大的冠脉），有利于血液向缺血区的流动，增加灌注及供氧，扩张侧支血管并预防或逆转冠脉痉挛。
如硝酸甘油40~60μg/分泵入，可有效缓解冠脉痉挛。
大剂量
扩张阻力小动脉，使血压下降，对动静脉均能扩张，降低心脏前后负荷，减少心肌灌注压，使心肌需氧量进一步下降，有利于控制血压急性升高，改善心功能，并降低肺毛压，治疗肺水肿及高血压危象。
如硝酸甘油50μg/分以上降低血压显着。
02在心血管疾病中的应用
急性冠状动脉综合征
无论是急性ST段抬高型还是非ST段抬高型心肌梗死，以及不稳定性心绞痛均可舌下含服或静滴硝酸甘油。
对无禁忌证的急性缺血患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg。若患者存在进行性缺血、高血压和肺水肿可静脉滴注硝酸甘油，起始剂量5~10μg/分，每3~5分钟以5~10μg/分递增剂量，上限不超过200μg/分。剂量调整主要依据缺血症状和体征的改善以及是否达到目标血压。
同时应加用改善预后的β受体阻滞剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。当出现血压下降等限制上述药物合用时，应首先停用硝酸酯类药物，为β受体阻滞剂和ACEI的使用提供空间。
慢性稳定性心绞痛
慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油，而在长期抗缺血治疗中，应首选β受体阻滞剂。只有在其存在禁忌证，或单药疗效欠佳时，才可使用硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。
临床实践中，通常采用联合用药进行抗心绞痛治疗。β受体阻滞剂与硝酸酯类药物联用可取长补短。
无症状心肌缺血
有典型心绞痛的心肌缺血仅是临床缺血事件的一小部分，大部分缺血事件是隐匿性的，尤以老年、糖尿病、女性和合并心力衰竭时多见。
只要存在心肌缺血，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物/钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。
在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的应用
在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。此种方法还可用于鉴别冠状动脉狭窄的性质。
常用剂量为200μg/次，若痉挛持续存在，可以5~200μg/分的剂量静脉滴注硝酸甘油。
急性心力衰竭
扩张静脉血管，迅速减轻肺淤血，是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适用于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。
常以10~20μg/分作为起始剂量，最高可增至200μg/分。亦可静脉滴注硝酸异山梨酯，起始剂量1mg/小时，最高剂量10mg/小时。用药过程中需持续严密监测血压和心率等。
慢性心力衰竭
在β受体阻滞剂、ACEI等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯类药物。硝酸酯可显着改善冠心病合并心力衰竭时反复发作的心肌缺血，亦可减轻左心室射血分数正常的心功能不全患者的呼吸困难等症状。
高血压危象和围手术期高血压
静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。
从5μg/分起始，用药过程中持续严密监测血压，避免血压急剧过度下降，逐渐递增剂量，上限一般为100μg/分。
03不良反应与禁忌
硝酸酯类药物最常见的不良反应为头痛，发生率约 20%～30%，与剂量有关，多为轻到中度，长期使用（5～7 天后）可逐渐消失。需要注意的是，头痛消失并不意味着抗心绞痛作用消失。头痛持续不缓解的患者应停止使用。
其他不良反应还有低血压（血容量不足时慎用）、眼压升高等。
禁忌证包括肥厚性梗阻型心肌病、重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄、心脏压塞或缩窄性心包炎、限制性心肌病、已使用磷酸二酯酶抑制剂、颅内压增高等。
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