JACC Cardiovasc Imaging：退行性二尖瓣反流中肺动脉高压的概念和意义的重新评价

背景：
在退行性二尖瓣返流（DMR）患者的管理中，肺动脉高压（PHTN）是一个重要的考虑因素。然而，欧洲和美国的临床指南在这一领域存在显著差异。这些差异主要源于对于PHTN在DMR中的角色和影响的不同理解，特别是收缩期肺动脉压（SPAP）在风险评估和管理建议中的应用。这些知识空白影响了临床医生在DMR患者管理中的决策，尤其是在如何利用SPAP数据来指导治疗方面。

目标：
本研究旨在通过一个大型定量DMR登记库，明确PHTN与DMR严重程度的关系，确定预后阈值，并评估其对独立结局的影响。具体而言，我们希望量化PHTN在DMR患者中的预后价值，定义新的中度肺动脉高压（mPHTN）范围，并评估手术干预对不同PHTN范围患者生存率的影响。

方法：
本研究收集了一个多中心、连续患者登记库，包括孤立的中度至重度DMR患者。这些患者在诊断时前瞻性地量化了DMR和SPAP的数据。登记库中包含3712名患者，平均年龄为67±15岁，其中36%为女性。有效返流口面积（ERO）为0.42±0.19 cm²，返流量为66±327 mL/搏动，SPAP为41±16 mm Hg。样条曲线分析被用来评估在医学管理下不同SPAP水平的患者的死亡率。

结果：
样条曲线分析显示，当SPAP达到35 mm Hg时，患者在医学管理下的死亡率开始显著上升，当SPAP达到50 mm Hg时，死亡率翻倍。因此，根据SPAP值，患者被分为三组：严重肺动脉高压（sPHTN）（SPAP ≥50 mm Hg）916人，中度肺动脉高压（mPHTN）（SPAP 35-49 mm Hg）1128人，无肺动脉高压（no-PHTN）（SPAP <35 mm Hg）1668人。

尽管SPAP与DMR-ERO密切相关，但在所有基线特征和患者子集中，sPHTN（调整后的HR：1.65；95% CI：1.24-2.20）和mPHTN（调整后的HR：1.44；95% CI：1.11-1.85）均与过高的死亡率独立相关。嵌套模型分析表明，mPHTN和sPHTN具有显著的渐进性预后价值（P < 0.0001）。尽管mPHTN和sPHTN患者的手术风险较高，但DMR手术矫正后在所有PHTN范围内均显示出更高的生存率，特别是早期手术（<3个月）带来了显著的生存益处。术后，中度肺动脉高压的过高死亡率被消除（P ≥ 0.30），而严重肺动脉高压的过高死亡率仅有所减少。

结论：
本研究通过一个大型国际登记库的数据，前瞻性地量化了DMR和SPAP，展示了由多普勒超声定义的PHTN对死亡率的显著影响，这一影响独立于DMR的严重程度。特别是，本研究客观定义了新的且频繁出现的中度肺动脉高压（mPHTN）范围，发现其在医学管理下与过高的死亡率独立相关，但通过DMR矫正可以消除这种风险。因此，在DMR诊断时，多普勒SPAP测量对于定义这些新的PHTN范围，指导DMR的管理至关重要。

本研究的发现对于临床实践有重要意义。首先，明确的SPAP阈值为临床医生提供了一个重要的决策工具，可以更准确地评估DMR患者的预后风险。其次，研究强调了早期手术干预在改善患者生存率方面的关键作用，特别是在有中度或严重肺动脉高压的患者中。最后，研究结果支持在DMR患者管理中广泛应用多普勒SPAP测量，以便及早识别和干预潜在的高风险患者，从而改善总体治疗效果。

总的来说，本研究填补了关于PHTN在DMR患者中作用的知识空白，提供了新的临床证据，支持在DMR管理中采用基于SPAP的分层管理策略。这将有助于优化DMR患者的治疗方案，提高他们的长期生存率和生活质量。

参考文献：

Essayagh B, Benfari G, Antoine C, Grigioni F, Le Tourneau T, Roussel JC, Bax JJ, Ajmone Marsan N, Butcher SC, Tribouilloy C, Rusinaru D, Hochstadt A, Topilsky Y, El-Am E, Thapa P, Michelena HI, Enriquez-Sarano M. Reappraisal of the Concept and Implications of Pulmonary Hypertension in Degenerative Mitral Regurgitation. JACC Cardiovasc Imaging. 2024 Jun 14:S1936-878X(24)00195-5. doi: 10.1016/j.jcmg.2024.05.006. Epub ahead of print. PMID: 38934979.