【病例报告】双侧延髓内侧梗死临床诊治二例并文献复习

摘要：双侧延髓内侧梗死(MMI)是一种罕见的后循环卒中类型,发病早期易被误诊为吉兰-巴雷综合征等疾病,总体预后较差｡迫切需要对其早期诊断和正确治疗｡作者对诊断为双侧MMI的两例患者病历资料进行总结:均急性发作,其中1例患者具有急性吉兰-巴雷综合征样症状(快速进展性四肢瘫痪和发音困难),另1例患者以双侧肢体无力及麻木为主要表现｡临床医师根据症状､体征和发病模式(急性发作,特别是在睡眠期间发作或睡眠期间迅速恶化)等特点,结合扩散加权成像,快速做出正确的诊断｡由于早期给予强化三联抗血小板聚集药物(阿司匹林+氯吡格雷+替罗非班)治疗,两例患者初期均迅速好转｡本研究旨在通过报道其临床表现､神经影像学特征和治疗体会,以为神经内科临床医师早期诊断和有效治疗提供参考｡

延髓背外侧为延髓梗死最常见的部位,延髓内侧梗死(medial medullary infarction, MMI)少见,占所有脑梗死类型的0. 5% ~ 1. 5% ,而双侧MMI 则属罕见｡由于部分MMI患者早期病灶在MRI上不易显影,易误诊为吉兰-巴雷综合征､脊髓炎等疾病｡双侧MMI的临床表现复杂多样,且总体预后较差,病死率高达23. 8%,致残率为61. 9% ,且早期静脉溶栓的治疗效果并不理想｡因此,早期诊断及探索理想的治疗方案十分重要｡现总结2 例发病早期双侧MMI患者的病历资料,报道其诊治体会｡

患者1 

男,57岁,因“右侧面部及肢体麻木､乏力15 h”于2023年7月17 日9:00 入住清远市人民医院神经内科｡患者于2023年7月16日18:00无诱因出现右侧面部､右侧肢体麻木,伴右侧肢体轻度乏力,无明显活动障碍｡就诊于附近卫生院,该院考虑症状由劳累等原因所致建议回家休息｡2023年7月17日3:00,患者出现四肢瘫痪､不能言语等症状,遂就诊于我院急诊科｡2023 年7 月17 日5:00,急诊MRI示脑白质疏松,扩散加权成像(DWI)未见双侧延髓内侧明显弥散受限(图1a),脑动脉硬化,基底动脉起始段(近椎动脉处)､双侧大脑中动脉M1 段中重度狭窄(图1b)｡急诊科以“失语､四肢乏力原因待查:吉兰-巴雷综合征?”收住我科｡既往高血压病史7年,最高收缩压达180 mmHg,平时间断口服非洛地平,未进行血压监测;4 年前因左侧肢体无力,在我院诊断为脑梗死,未遗留后遗症,未按时来我院复诊,未口服阿司匹林､氯吡格雷､他汀类等药物｡入院体格检查:血压158 / 96 mmHg,意识清楚,吞咽困难,构音障碍｡双侧鼻唇沟对称,伸舌不能｡四肢肌张力降低､肌力0 级｡双下肢腱反射减弱,双侧巴宾斯基征阳性｡初步诊断为双侧MMI｡2023年7月17日9:24复查头部MR,DWI示双侧延髓内侧弥散受限较第1次明显(图1c),证实为双侧MMI｡2023年7月17日10:40留置胃管,并注入阿司匹林100 mg联合氯吡格雷300mg,同时静脉泵入替罗非班注射液(等渗盐水250 ml +替罗非班12. 5 mg),泵速7 ml / h[依据0. 1 μg /(kg· min)],泵完后停用;13:00,患者左上肢乏力好转,肌力Ⅲ 级｡7 月18日晨经胃管注入阿司匹林100 mg､氯吡格雷75 mg,1次/ d;12:00,失语､右侧肢体及左下肢乏力未见好转,左上肢肌力Ⅲ 级,呼吸频率18 ~22次/ min,低流量吸氧状况下脉搏血氧饱和度正常(96% ~ 100%)｡患者家属要求自动出院转至上级医院进一步治疗｡出院3 d后追踪患者病情,其家属表示转至上级医院后很快出现昏迷､呼吸衰竭,入住ICU病房进行呼吸机辅助通气等抢救治疗｡出院1个月随访,患者仍依赖呼吸机等支持治疗｡出院2个月随访,患者死于呼吸衰竭等并发症｡

患者2 

男,37岁,主因“头晕､四肢无力16 h”于2023年7月21日23:00 入住清远市人民医院神经内科｡患者于2023年7月21日6:00 晨起发现头晕､四肢无力,伴四肢轻度麻木不适,不能独自站立及行走｡到当地县医院诊治,具体不详,症状无缓解｡为进一步诊治遂至清远市人民医院｡急诊科行头部CT检查,未见明显异常｡以“头晕､四肢无力原因待查:吉兰-巴雷综合征?颈髓病变?”收住我科｡既往高血压病史3年,平时口服硝苯地平控释片,血压控制不详｡入院体格检查:血压157 / 109 mmHg,意识清楚,精神疲倦,体型偏胖(体质量指数32. 68 kg / m2),对答切题;双侧鼻唇沟对称,伸舌居中;颈软,无抵抗;四肢肌力Ⅳ级,双下肢膝腱反射减弱､病理征未引出｡全身痛温觉无明显减退｡2023年7月21日23:26 急查头部和颈椎MR,神经内科医师阅片发现DWI序列上延髓“V”型高信号(弥散受限,图2a),基底动脉起始段轻度狭窄(图2b),考虑双侧MMI;颈髓未见明显受压或脊髓炎性反应等病变｡2023年7月22日2:00,立即给予患者阿司匹林100 mg联合氯吡格雷300 mg,同时静脉泵入替罗非班(等渗盐水250 ml +替罗非班12. 5 mg),泵速9 ml / h｡2023年7月22日4:00,患者精神好转,四肢肌力Ⅴ级,但仍有轻度麻木､头晕,继续泵入替罗非班(9 ml / h),泵完停止｡口服阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg､阿托伐他汀20 mg｡住院期间患者拒绝进行DSA检查,共住院6 d,症状稳定出院｡分别于出院后3､5个月随访,患者仍觉四肢轻度麻木,四肢活动及四肢肌力均正常,改良Rankin量表(mRS)评分均1分｡

讨论

双侧MMI常表现为急性或进展性四肢瘫痪､舌下神经麻痹､双侧深感觉障碍,还可出现眼震､构音障碍､吞咽困难､呼吸衰竭等,与延髓内侧从腹侧到背侧的不同结构或神经核团受损有关,包括锥体束､内侧丘系､顶盖脊髓束､内侧纵束､舌下神经核团及迷走神经背核等｡患者1出现四肢瘫痪､构音障碍及转院后呼吸困难等症状,提示患者延髓腹侧双侧锥体束､舌下神经核团和迷走神经核团受损,延髓呼吸中枢受损也可能是呼吸困难及行呼吸机辅助通气的原因之一｡患者2,病程中伴四肢麻木,为主观感觉异常,而浅感觉正常,考虑病变损害内侧丘系｡一项系统综述研究结果显示,双侧MMI最常见的临床表现是四肢无力,占78. 4%(29 / 37)｡另有研究表明,四肢无力是双侧MMI 患者的共同临床症状｡因此,正确判断四肢无力的病因(双侧MMI､吉兰-巴雷综合征等)是临床工作的重要一环｡本组2 例患者的临床表现存在四肢无力,与既往研究一致｡

既往研究表明,双侧MMI 血管病理学改变以大动脉粥样硬化最为常见,也有小血管病､栓塞､动脉夹层等｡Kim 和Han认为,双侧MMI 主要与椎动脉粥样硬化性分支闭塞有关,其潜在的机制可能为单侧远端椎动脉血栓经椎-基底动脉交界处进入对侧,或穿支分支变异,起源于单侧椎动脉,供应双侧延髓｡患者1 和患者2 均具有动脉粥样硬化的危险因素,且椎-基底动脉结合部附近(椎动脉V4 段)有明确的狭窄,尤其患者1 可见到基底动脉靠近椎动脉段存在重度狭窄,可能因椎动脉粥样硬化发生了穿支闭塞｡

DWI 序列在双侧MMI 的早期诊断中发挥重要作用,延髓点状､心形及“Y”形弥散受限为双侧MMI 的特征性影像学表现,受累部位包括双侧延髓前内侧区(锥体束和内侧丘系)以及双侧延髓前外侧区(下橄榄核､疑核和孤束核)｡然而,在临床实践中,发病超过10 h 的部分双侧MMI 患者DWI 序列可无明显异常,或异常不易被发现｡方嵘等研究显示,在43 例双侧MMI 患者中有8 例早期MRI 未见急性梗死灶,数日后复查MR 时可见梗死病灶｡本组患者1 在第1 次MR 检查时,影像科未指出DWI 序列的梗死灶,但临床医师根据症状､体格检查､起病形式(急性起病,睡眠中起病或睡眠中迅速加重)阅片时,发现存在早期的延髓梗死病灶;在第2 次复查MR 时,延髓梗死责任病灶较明显｡患者2 DWI 序列脑梗死病灶被神经内科医师阅片时发现｡我们认为,基于双侧MMI 的MR 假阴性特点,对其早期识别有一定困难,易被误诊,同时还需与吉兰-巴雷综合征相鉴别,区分二者的关键点是临床表现的演变,吉兰-巴雷综合征具亚急性演变的特点,而双侧MMI 的进展较快;临床医师结合阳性体征､反复阅读DWI 序列征象是早期作出诊断的另一关键｡

与单独应用阿司匹林相比,双联(阿司匹林联合氯吡格雷)抗血小板聚集治疗能更好地预防早期缺血性卒中事件的复发,但双联与单用阿司匹林在出血事件方面的差异无统计学意义(均P > 0. 05)｡应当指出,这两项临床研究中氯吡格雷首次负荷剂量分别为300 mg 和600 mg｡另外,替罗非班目前用于治疗急性冠状动脉综合征,也用于治疗脑梗死｡有研究显示,替罗非班联合双联抗血小板聚集治疗对于有效改善进展性脑梗死具有一定的安全性｡本组2 例患者经过强化抗血小板聚集治疗,即首次阿司匹林100 mg +氯吡格雷300 mg +持续泵入替罗非班,临床症状有不同程度的好转,尤其患者2 使用三联强化抗血小板聚集治疗2 h 后四肢无力､精神疲倦等症状消失｡强化抗血小板聚集治疗可减少再发卒中,而替罗非班可能通过抗血小板聚集作用有效抑制微血栓脱落和微栓塞,从而发挥内源性溶栓的作用｡

综上所述,双侧MMI 发病早期依据起病形式(急性起病､睡眠中起病或睡眠中迅速加重)､临床体征及有经验的神经内科医师反复阅读MR 资料,能尽早发现责任病灶,明确诊断;在此基础上,进行早期强化抗血小板聚集治疗(阿司匹林联合氯吡格雷,配合替罗非班持续泵注)可能有助于改善双侧MMI 患者的预后｡本研究结果尚待更多的临床研究加以证实｡