八旬老太被狗咬伤，简单处理伤口感染这两种菌

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前 言

随着现代人生活水平的提高和生活方式的改变，养宠物猫、狗的家庭也越来越多，被宠物抓咬伤的事情时有发生。但由于这些宠物身上携带有它们特有的病原微生物，被抓伤咬伤时，如果处理不当，可能就会引起人类的感染。

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案例经过

患者为老年女性，81岁。1天前患者被狗咬伤致左中指远端掌侧疼痛、出血，自行予肥皂水冲洗（约2分钟）后，自行在伤口敷阿莫西林粉末，无发热，无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐、无意识障碍等不适，今仍感伤处疼痛，故就诊我院，查体见左手中指末节掌侧见长约2.0cm的横行皮肤挫裂伤口，创缘不齐，深达皮下，活动性渗血，局部青紫、肿胀、发红、周围皮肤发白、创面污染重、入院2天后创面外侧缘见脓性分秘物。

实验室检查：

血常规：白细胞数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比81.60%↑。

生化检查、凝血功能、大便常规均未见明显异常。

分泌物常规：白细胞100-120/HP，脓细胞中量成堆，红细胞35-40/HP。

分泌物培养：在5%CO2 ，35℃环境中，血平板上培养24h，同时有两种菌落生长，培养72h菌落逐渐变大，如图1。

图1 5%CO2，35℃环境中，血平板上培养72h菌落

分别将以上两种菌落分纯转种：

A型菌落：在5%羊血琼脂平板上经24-48小时孵育后，由针尖大小的菌落逐渐形成光滑、湿润、圆形、半透明的小菌落，孵育96小时后，形成干燥、扁平、圆形、透明、中间突起、不溶血、边缘呈扩散生长、直径2～4mm的斗笠样菌落、草帽样菌落。

生化反应：氧化酶阳性，触酶阴性。血平板用棉签取菌落为黄色、巧克力平板上菌落气味与嗜血杆菌味道相似，如图2。

图2 5%CO2，35℃环境中，血平板上培养48h菌落

镜下形态：涂片革兰染色为G-细长杆菌，无芽孢、无荚膜，如图3。

图3 革兰染色（10×100）

鉴定：经梅里埃vitek2compact鉴定为啮蚀艾肯菌。

B型菌落：在5%-10%CO2 ，35℃环境中，血平板上培养24h，形成湿润、灰白色、不溶血较小菌落，培养48h逐渐增大，如图4。

生化反应：氧化酶试验和触酶试验均为阳性，发酵葡萄糖。

图4 5%CO2，35℃环境中，血平板上培养48h菌落

镜下形态：涂片染色为革兰阴性小杆菌或球杆菌，长1-2 μm ，无芽孢，部分菌株有荚膜，如图5。

图5 革兰染色（10×100）

鉴定：经梅里埃vitek2compact 鉴定为犬巴斯德菌。

立即通知管床医生，但得知患者自入院后，临床治疗上对患者伤口予以清创、换药、暴露创面、头孢孟多酯2.0g每天2次静滴经验抗感染，患者已好转并于入院后第6天出院。

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案例分析

狗咬伤是指狗齿咬合并切割人体组织所致的皮肤破损、组织撕裂、伤口出血与感染等损伤^[1]。狗咬伤在动物咬伤中占比76％~94％^[2]，中国每年狗咬伤人数超过1200万^[1]，且国内外狗咬伤的发病率均呈上升趋势^[3]。狗咬伤伤口处理不当易导致感染，感染率高达5%~25％^[4]，轻则导致瘢痕残留，重则导致狂犬病。

犬咬伤口感染的病原体通常是混合复杂的，包括β-溶血性链球菌、巴斯德菌、葡萄球菌［包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)］、啮蚀艾肯菌和犬口蹄疫菌。许多伤口还包括厌氧菌，如放线菌、梭杆菌、普雷沃菌和叶啉单胞菌。

巴斯德菌属细菌常寄生于哺乳类动物的上呼吸道和肠道黏膜（少见于人类）。本病例中分离的犬巴斯德菌为动物病原菌，人类可因猫或狗咬伤而感染。本菌属细菌对青霉素、广谱头孢菌素、四环素类、喹诺酮类、复方新诺明和阿奇霉素敏感，对红霉素耐药（具体可以参照CLSIM45）。

啮蚀艾肯菌又名侵蚀艾肯菌，是一种兼性厌氧的苛养革兰阴性小杆菌，是艾肯菌属的唯一菌种，啮蚀艾肯菌是HACEK组心内膜炎相关细菌的一种，是牙周定植菌群之一，故其感染常与咬伤相关。手术清创引流是最主要的治疗手段。分离自咬伤部位的艾肯菌，对阿莫西林/克拉维酸高度敏感，无需药敏试验，HACEK细菌群体体外对广谱头孢菌素和氟喹诺酮类均敏感，对克林霉素、头孢氨苄、红霉素和甲硝唑耐药（具体可以参照CLSIM45）。

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案例总结

本例患者狗咬伤系犬巴斯德菌和啮蚀艾肯菌两种细菌混合感染，人类感染犬巴斯德菌和啮蚀艾肯菌大部分是由于被猫、狗或其他动物咬伤有关，检测时留意标本采集部位和标本来源，对实验室尽早正确鉴定病原菌有重要意义。另外，啮蚀艾肯菌在血平板和巧克力平板生长缓慢，营养要求高，在CO2环境下延长培养可避免漏检该菌。

参考文献

[1]中国医师协会急诊医师分会，中国人民解放军急救医学专业委员会，北京急诊医学学会，等.中国犬咬伤治疗急诊专家共识（2019）[J ].解放军医学杂志，2019， 44(8)：636-642.

[2]世界卫生组织.动物咬伤[EB/OL].（2018-02-05）[2020-05-06].https：//www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/animabites.

[3]Rajshekar M， Blizzard L， Julian R， et al. The Incidence of PublicSector Hospitalisations Due to Dog Bites in Australia 2001-2013[ J ].Aust N Z J Public Health， 2017， 41(4)：377- 380.

[4]Rothe K， Tsokos M， Handrick W. Animal and HumanBite第5期吴玉洁等：狗咬伤患者伤口感染预防及管理的最佳证据总结55护理学报2022，29（5）Wounds[J ]. Dtsch Arztebl Int， 2015， 112(25)：433-442.