玻尿酸栓塞后针刺疗法：激光散斑对比成像引导的作用

Hey guys，今天我们分享中国台湾医生的研究，这是最新发表在APS杂志上的一项研究，我一看，这似乎是我看见过的第一篇关于针刺疗法治疗栓塞的论文（可能我看的文献也不够多），你们可知道@曹思佳医生一直实践的“容嬷嬷疗法”，风靡了半个医美圈的，这下终于有个相关的研究了，我们赶紧来看看。

图：研究的作者们

软组织填充剂注射后的血管栓塞是一种主要的即时并发症，几乎总是血管内注射到动脉中导致栓塞，阻碍血液流动。在面部区域，血管栓塞通常发生在由单个动脉灌注的区域，包括眉间、视网膜、鼻翼和上唇。随后的血管并发症可能导致持续的皮肤坏死、疤痕、眼肌麻痹、永久性单侧或双侧视力丧失和中风。值得注意的是，血管内注射的发生率似乎比我们假设的更频繁，据报道，62%的填充剂注射患者进行了一次或多次血管内注射。视觉检查或影像学证据最常用于填充剂相关血管栓塞的早期诊断和治疗；缺乏描绘灌注不足区域的精度。因此，迫切需要一种实时、快速、低成本和准确的方法来识别真皮填充注射后的疑似血管栓塞。

作者之前评估激光多普勒成像（LDI）的研究发现，LDI能够准确描绘灌注不足的区域，以帮助靶向透明质酸酶治疗。由于到目前为止还没有发表的报告使用激光散斑对比成像（LSCI）相关的实时评估来评估填充剂相关的血管栓塞，本研究试图确定LSCI在评估和治疗面部真皮填充剂注射引起的血管并发症中的使用。作者假设LSCI可以可靠地识别皮肤灌注缺陷，而不会受到其他因素的干扰。该研究队列包括6名血管并发症患者，LSCI用于识别皮肤灌注缺陷并指导治疗。

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材料和方法

研究设计和患者

该病例系列包括连续的患者，他们在无意中血管内注射填充材料时出现皮肤缺血，然后在2021年6月至2022年12月期间被转移到作者的医院。纳入标准规定了面部真皮填充剂注射后发绀皮肤变化的发展；如果患者在面部真皮填充剂注射后没有表现出意外血管内注射的显著证据，或者他们在第一次LSCI测量中没有皮肤灌注缺陷，则将其排除在外。纳入研究的所有六名患者在美容诊所接受治疗后都出现了早期血管栓塞。在涉及人类参与者的研究中进行的所有程序都符合作者机构审查委员会的伦理标准（IRB编号：22MMHIS262e）以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后来的修正案或类似的伦理标准。所有患者均签署知情同意书。

干预前评估

从门诊就诊的患者病史中记录以下详细信息：病史、真皮填充剂注射的位置和类型，以及真皮填充剂注射和门诊就诊之间的天数。所有患者均接受了临床检查、面部摄影和LSCI。

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LSCI程序

所有患者均使用Moor FLIP-2装置（Moor Instruments，Axminster，UK）进行了LSCI初步评估。该设备被放置在距离患者25厘米的地方，并且以50毫秒/像素的时间分辨率获得图像。

针刺疗法

为了应对LSCI关于低灌注区域的证据，作者首先通过针刺和立即注射透明质酸酶进行血运重建治疗，使用27G锐针穿刺血管栓塞区域的血管，并使用透明质酸蛋白酶快速有效地消化材料。针刺的目的是通过刺穿受影响的血管来确保真皮填充剂在血管内外渗。LSCI显示循环受损区域随时间变化，因此针刺和透明质酸酶剂量的治疗强度取决于LSCI评估提供的栓塞严重程度。当LSCI评估显示治疗后有改善时，对原始治疗区域的剩余嫩点进行针刺和透明质酸酶注射，以实现完全治疗。如果穿刺孔开始重新针刺或压痛点感觉不那么疼痛，表明有治疗效果，则在该区域停止针刺，并在LSCI显示的其他可疑区域继续针刺。如果没有发生实质性出血，或者最初的压痛点仍然疼痛，则再次穿刺该区域，并继续注射透明质酸酶。

辅助治疗

在完成第一次门诊评估和治疗后，对其中5名患者口服西洛他唑（100 mg q12h）7天。一名患者（患者3）因静脉注射前列腺素E1（PGE1，Promostan）而住院。

治疗后评估

局部治疗（针刺和透明质酸酶）根据LSCI观察到的皮肤灌注缺陷并通过压痛点定位进行。在每轮治疗后进行10分钟的后续随访成像；这些新图像用于评估下一轮透明质酸酶和针刺的治疗范围，直到症状好转。在任何先前穿刺的区域继续表现出血流量减少，再次用透明质酸酶进行针刺。将1500IU透明质酸酶稀释到3ml中。一个面积约为5mm×5mm的区域组成一个治疗单元；每一个都给予一次针刺和一次透明质酸酶注射。根据LSCI检查结果的严重程度，每个治疗单位均给予0.05–0.1ml稀释的透明质酸酶（500 IU/c.c.）。如果LSCI显示血流减少的区域血运重建，或者临床证实皮肤不可逆坏死，则不进行后续成像。所有患者在每次成像前都要拍照。

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结果

患者特征

患者的人口统计和临床特征如表1所示。研究队列包括6名女性，她们在接受HA面部填充剂注射后出现皮肤缺血。平均患者年龄为33.8岁（范围：27-40，中位数：33.5）。一名患者在接受填充剂注射7小时后入住研究医院接受治疗，两名患者在第1天入院，一名在第2天入院，另一名在第一天入院，第三天入院，还有一人在第六天入院。缺血区域包括双侧鼻背受累（n=1）、同侧鼻翼受累（n=2）、鼻尖和上唇受累（n=3）、鼻头受累（n=4）、同一侧鼻背+同一侧上唇受累区（n=5）和同一侧前额+同一侧上眼睑缺血区（n=6）。所有患者都表现出部分面部皮肤发绀，这可能是由于无意中在血管内注射真皮填充材料引起的。大多数患者的鼻子和嘴唇都有青色。大多数受累区域伴有疼痛和/或麻木症状。LSCI是在门诊部尽快进行的。LSCI的发现指导了用针刺和透明质酸酶注射局部治疗灌注缺陷区域。作为辅助治疗，PGE1和西洛他唑用于改善循环（如有必要）。

表1

LSCI指导血管栓塞的评估和治疗

治疗前（第0天），通过LSCI和Smartphone照片评估每个血管栓塞的区域。如图1所示，LSCI以高分辨率准确地描绘了所有患者的每个低灌注区域；不同程度的血流（蓝色：低流量，红色：高流量）和解剖边界清晰可见。根据LSCI的结果进行针刺和透明质酸酶剂量的给药。早在治疗后第2天，所有患者在低灌注区域的血管栓塞情况都有显著改善（表2，图2和图3）。在9.5（7-37）天的中位随访中，任何患者都没有记录到与手术相关的并发症。下面给出了其中两名患者的治疗细节。

图1

患者1

一名34岁的女性被视为门诊患者，在注射HA（0.6 mL，27G针）一天后，她的鼻背出现发绀变化。病变被判断为无意中血管内注射填充剂的并发症，第二天进行了LSCI。治疗前（第0天），LSCI显示涉及血管栓塞的皮肤缺血面积略有减少，而临床照片显示涉及双侧鼻背的严重紫绀变化（表2和图1）。针刺和透明质酸酶注射仅在LSCI定义为灌注缺陷的区域进行。在治疗后的两天内，重复的LSCI程序显示灌注缺陷和相关的压痛点完全消失，尽管在双侧鼻背的视觉和摄影检查中有明显的轻度发绀皮肤变化（图2）。LSCI的证据导致决定不进行进一步治疗，并且在7天的随访中发现病变已经恢复。随访1个月时，受影响的皮肤区域没有坏死，只有轻微的红色。

表2

患者3

一名没有任何显著病史的32岁女性在通过27-G针进行唇部HA注射（上唇0.7毫升/下唇0.1毫升）后立即出现广泛的发绀皮肤变化。体检显示鼻尖、鼻翼和上唇有严重的发绀变化（表2和图1）。LSCI进一步显示鼻尖和上唇存在严重的灌注缺陷（表2和图1）。根据LSCI证据，治疗临床医生立即在灌注不足的部位进行针刺和透明质酸酶注射。经过五轮治疗后，LSCI仍然表现出较差的治疗结果，作者推测这是由功能性无回流现象引起的，因此患者住院接受PGE1治疗。当在PGE1治疗后的第二天重复LSCI时，鼻尖的灌注缺陷被证实已经明显消除，而上唇的灌注缺陷得到了适度改善（图3）。然而，在右上唇和左上唇的视觉和摄影检查中，中度发绀的皮肤变化是明显的（图3）。在出院后14天的随访中，病变基本恢复。

讨论

与真皮填充剂血管内注射相关的面部皮肤缺血威胁到面部的完整性、功能和外观，因此代表着一种美学紧急情况。多种治疗途径已被认可用于真皮填充后血管栓塞相关皮肤损伤的治疗，尽管缺乏足够的支持证据。使用透明质酸酶的逆转治疗仍然是潜在影响最大的一线干预措施。透明质酸酶治疗应立即开始（最好在受伤后的前4小时内），使用高剂量，并在前24-48小时内定期进行多次治疗，这表明透明质酸蛋白酶的早期干预对于获得良好结果至关重要。血管栓塞通常会立即发生明显变化，但可能没有及时注意到；然而，有时可在治疗后数小时甚至数天后出现。

图2

临床医生能够准确评估灌注缺陷是很重要的，因为这将允许及时识别总缺血区域并有助于组织缺血的治疗。然而，在门诊环境中几乎不可能准确确定哪条血管被填充剂堵塞，因此必须假设缺血区内的所有血管都被堵塞，并相应地利用透明质酸酶。

理论上，在填充剂注射过程中，针头可以到达多条血管。面部、鼻腔、颞部和眼动脉路径定义了填充剂注射过程中受伤风险增加的解剖区域。除了鼻睫状动脉外，其他受面部美容手术影响的血管包括眼动脉、面部静脉和动脉、颈内动脉、脉络膜血管和大脑中动脉。面部动脉延续至面部中部，作为鼻唇沟正下方的角动脉。此后，动脉继续向鼻子延伸，在那里吻合血管连接颈内动脉和外颈动脉区域。面部动脉和角动脉的多普勒超声评估强调，这些动脉的个体差异使其难以真正避免鼻唇沟区域的血管系统。鉴于治疗鼻腔区域的流行，该区域的面部和角动脉经常受到影响。因此，用锐针注射填充剂，特别是在鼻唇沟区域的口轮匝肌或颧肌深处，可能被认为是高风险。此外，面部、角状和鼻侧动脉在鼻唇沟和鼻背区域与鼻背动脉（眼动脉的一个分支）吻合。这些动脉吻合是导致眼盲的常见原因。

图3

研究表明，最具破坏性的填充剂并发症是与血管栓塞相关的缺血性事件，如不可逆的视力丧失、眼肌麻痹、皮肤坏死和其他严重并发症。虽然报告的病例似乎只占总注射量的一小部分，但这种并发症的发生率似乎在增加。尽管这些并发症的发生率很低，但其严重程度值得进一步研究如何改善其管理并防止其发生。对于该区域更深的容量，建议使用带钝针的弹性模量更高的填充剂。调整注射方式可以降低与真皮填充剂血管内注射相关的风险，例如在注射前从针头抽吸以验证没有血液回流，在高风险区域使用小体积并进行几次小注射，在更浅的平面内注射，一次只治疗一侧，以及挤压和/或隆起皮肤以在动脉分支的表面产生增加的空间。Cotofana等人指出，深入了解血管解剖学对于降低意外血管内注射真皮填充剂的风险至关重要。De Boulle等人提供了一份患者情况清单，这些情况可能是真皮填充剂注射的绝对或相对禁忌症。目前尚不清楚是否有任何预先存在的疾病使患者在注射真皮填充剂后易患血管栓塞。从理论上讲，绝对的风险降低可能是不可能的，因为由于相当大程度的血管变异性，无法建立“零风险”区。因此，这一方面应该为探索血管栓塞的发生和适当的早期治疗提供更多的动力。

作者之前已经记录到LDI可以准确地描绘灌注不足的区域，以帮助靶向针刺和透明质酸酶治疗。通过针刺处理填充剂相关的血管栓塞可以迅速改善灌注缺陷，因为穿刺用真皮填充剂栓塞的动脉会将材料释放到血管外空间，从而缓解栓塞。如果填充材料是HA，同时注射透明质酸酶将快速有效地消化材料。尽管如此，一些已知的LDI相关问题（例如，较长的检查时间、非实时检查和非明显灌注缺陷梯度的成像）意味着需要一种新的方法来解决这些问题。

LSCI基于跟踪“散斑模式”的原理，是一种实时、动态、无创、非接触的技术，可对组织血液灌注进行高分辨率标测。值得注意的是，Ambrozy等人报告称，LSCI比LDI等技术更适合评估“微血管”血液动力学，因为尽管LDI可以在>100 mm的空间分辨率下评估血流的区域变化，但该方法没有提供任何关于微血管结构的信息。此外，当与反应性测试（如咬合后反应性充血和局部热充血）相结合时，与LDI测量相比，LSCI显示出更好的再现性。到目前为止，LSCI已用于评估视网膜、皮肤、大脑和糖尿病足的血流，并评估糖尿病或冠状动脉疾病患者的内皮依赖性血管舒张反应。Scully等人已经证明，LSCI测量可以研究肾血流量对改变局部和全局灌注动力学的各种生理刺激的反应变化。作者的研究扩展了这些发现，并建议在治疗前和随访时使用LSCI，以确定皮肤灌注不足，并告知临床医生实时治疗填充剂诱导的血管栓塞的最佳策略。

在作者的一系列HA填充剂诱导的血管栓塞（所有血管）患者中，LSCI引导的针刺和透明质酸酶处理将针刺区域限制在直接受血管栓塞影响的区域，从而避免了对正常组织的不必要损伤。LSCI准确定位了所有患者受真皮填充剂影响的缺血区域，并在治疗后不久获得了满意的结果。作者的一个病例接受了HA混合物（HA和人脱细胞真皮基质粉末）的真皮注射，并在真皮注射后6天的第一次门诊就诊时出现皮肤坏死，但在随访期间没有出现并发症。所有6例病例的治疗结果表明，LSCI可用于准确确定治疗目标区域并跟踪其效果。LSCI允许在非故意血管内注射真皮填充材料后准确识别血管栓塞区域，其准确性高于视觉检查或照片证据。这些发现支持了作者最初的假设，即LSCI可以可靠地识别皮肤灌注缺陷，而不会受到其他因素的干扰。此外，LSCI可以提供接近实时的结果和更明显的灌注缺陷梯度，使医生能够根据栓塞程度规划局部治疗的强度。这样的信息可以增加医生对在治疗期间保持门诊状态的信心，从而避免住院。

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作者研究的主要局限性来自其方法，因为这是一项来自单个中心的回顾性研究，样本量相对较小。所有患者在接受真皮填充剂手术后均作为门诊患者转诊至我院。因此，研究结果存在选择偏差。尽管如此，作者的患者即使在最初事件发生后相当长的时间延迟后也取得了良好的结果，这一事实表明，在治疗临床医生办公室进行LSCI指导的针刺和透明质酸酶治疗可能会产生比本系列中获得的结果更好的效果。这一限制可以通过一项精心设计的前瞻性研究来克服，该研究具有大量的研究样本。

参考文献

1. Tsai MF, Yu CM, Chen YF, Chung TY, Lin GH, Lee AL, Yang CY, Yu CM, Huang HY, Liu YC, Huang WC, Tung KY, Yao WT. Laser Speckle Contrast Imaging Guides Needling Treatment of Vascular Complications from Dermal Fillers. Aesthetic Plast Surg. 2023 Oct 10. doi: 10.1007/s00266-023-03629-z. Epub ahead of print. PMID: 37816946.