耄耋老人动则心悸气短 植入起搏器应考虑哪些风险？
2018-08-17 刘晓红 心血管疑难病例解析
84岁男性患者，因“劳力性心悸、气短10年余，加重10天”入院，曾被诊断为老年退行性瓣膜病。经检查，发现患者此次存在心律失常、完全性右束支传导阻滞，以及一度、二度房室传导阻滞等问题，故植入起搏器。术后，患者的心影没有继续扩大且活动耐量有所提高。老年退行性心脏瓣膜病对心律失常的影响是什么？高龄患者植入起搏器术后有何注意事项？详见以下病例——
84岁男性患者，因“劳力性心悸、气短10年余，加重10天”入院，曾被诊断为老年退行性瓣膜病。经检查，发现患者此次存在心律失常、完全性右束支传导阻滞，以及一度、二度房室传导阻滞等问题，故植入起搏器。术后，患者的心影没有继续扩大且活动耐量有所提高。老年退行性心脏瓣膜病对心律失常的影响是什么？高龄患者植入起搏器术后有何注意事项？详见以下病例——
一、病情介绍
患者男性，84岁。
主诉：劳力性心悸、气短10年余，加重伴夜间不能平卧10天。
现病史：患者从2000年始出现劳力性心悸、气短，尤在快走、上楼时为著，自觉症状逐年加重，曾多次就诊于本院心内科及本科住院治疗，经相关检查诊断为“老年退行性瓣膜病，心功能不全”，给予抗心衰、改善循环治疗，症状可缓解。院外长期口服“阿司匹林、卡托普利、螺内酯”等药物，病情相对稳定。10天前无明显诱因心悸、气短加重，伴咳嗽，痰少，为白色黏痰，夜间不能平卧位入睡。今为求进一步诊治故收入院，患者自发病以来，精神、食欲、睡眠均差，大小便如常，体重增加约3kg。
查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 120/70mmHg，H 174cm，W 83kg。发育正常，营养良好，慢性面容，颜面水肿，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹、黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线外侧1.0cm处，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。
辅助检查：
血细胞分析：白细胞7.3×109/L，红细胞3.78×1012/L，血小板206×109/L，中性粒细胞比率65%。
心肌酶：AST 22U/L，LDH 373U/L，CK 27U/L，CK-MB 9%。
肌钙蛋白0.08ng/ml。
肝肾功能、电解质、甲状腺功能系列均正常。
入院后心电图示：一度、二度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST-T改变。
胸片：双肺纹理增重，心影增大，呈“主动脉型”。
入院诊断：老年退行性瓣膜病
心律失常
一度、二度房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
左前分支传导阻滞
心脏扩大
心功能Ⅳ级
二、病例分析
（一）病例特点
1. 患者老年男性，劳力性心悸、气短10年余，加重伴夜间不能平卧10天入院。
2. 患者近10年出现劳力性心悸、气短等心功能不全表现，经相关检查诊断为“老年退行性瓣膜病”，给予抗心衰治疗，症状可缓解。院外长期口服“阿司匹林、卡托普利、螺内酯”等药物，病情相对稳定。10天前无明显诱因心悸、气短加重，伴咳嗽，痰少，为白色黏痰，夜间不能平卧位入睡。查体心脏扩大且有颜面、双下肢水肿。入院化验肌钙蛋白，拍胸片均提示心功能不全。既往否认“高血压”、“冠心病”等病史。
（二）已明确的诊断及依据
根据患者的病史、症状、体征、辅助检查考虑：老年退行性瓣膜病，心律失常——一度、二度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，心脏扩大，心功能Ⅳ级。
（三）鉴别诊断
1. 缺血性心肌病
其基本病因是冠状动脉动力性和（或）阻力性因素引起的冠状动脉狭窄或闭塞性病变，是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。在某些冠心病病人中，由于心肌缺血引起心肌弥漫性纤维化，产生了一些类似于扩张型心肌病样的表现。1995年WHO/ISCF把缺血性心肌病定义为表现为扩张型心肌病伴收缩功能损害，其临床表现不能完全用冠状动脉病变和缺血的严重程度来解释者，患者有冠状动脉受累的临床指征，包括：休息或运动时监测心电图不正常，超声心动图异常以及心肌灌注不良等。该患者明确否认冠心病病史，需进一步明确相关检查，如冠脉造影、心肌核素扫描以明确冠脉血管情况，缺血性心肌病诊断不能成立。
2. 扩张型心肌病
是一类既有遗传因素又有非遗传原因造成的复合型心肌病，以左室、右室或双侧心室腔扩大为临床特征，心脏收缩功能降低。自然病史不确定，很多病人症状轻微或没有症状，有的病人的病程呈进行性恶化，有1/4在1年内死亡，半数在5年内病故。少数者生存时间较长。扩张型心肌病可在任何年龄发病，以中年常见，男性多于女性。扩张型心肌病的主要病理改变是心脏扩大，两侧心室均有明显扩大，心尖部常变薄，镜下病理改变特征为心肌间质纤维化，细胞浸润，肌细胞长大及心肌细胞变性等非特异性退行性改变。该患者为老年男性，有近10年的心功能不全表现，曾多次就诊并行相关检查，已除外扩张型心肌病。
三、该患者存在的问题
入院后给予减轻心脏前、后负荷，增加心肌收缩力，改善心功能，抗心律失常，抑酸保护胃黏膜等治疗，患者心悸、气短症状缓解，水肿减轻，但仍是夜间不能平卧。多次复查肝肾功能、电解质、血凝系列等指标大致正常，抗心衰治疗后复查肌钙蛋白恢复正常，进一步支持心功能不全诊断。持续心电监护提示多次夜间气短不适发作时心率偏慢，在40次/分左右，结合患者存在一度、二度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，具备永久起搏器植入的绝对适应证。考虑患者夜间不适由心率慢导致，交代家属病情及安装起搏器必要性。
四、进一步诊断的思路
1. 复查肝肾功能、肌钙蛋白、电解质等。
2. 行动态心电图检查观察心率变化。
3. 交代家属病情危重，必要时安装永久起搏器治疗。
五、入院后的治疗方案及病情变化
1. 入院后给予减轻心脏前、后负荷，增加心肌收缩力，改善心功能，抗心律失常，抑酸保护胃黏膜等治疗，患者心衰症状缓解。
2. 交代家属病情，待心衰症状缓解后，行起搏器植入术。
六、相关的辅助检查及提示意义
入院后动态心电图示：24小时心搏总数75 680次，平均心率53次/分，最慢35次/分，最快90次/分，全程为窦性心律，偶发房性期前收缩，阵发频发多源室性期前收缩，时成对出现，一度、二度房室传导阻滞时伴交界性逸搏，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞。
植入起搏器后动态心电图示：24小时心搏总数116 886次，平均心率82次/分，最慢73次/分，最快95次/分，全程为窦性心律＋起搏器心律，阵发频发房性期前收缩，时呈二联律，频发多源室性期前收缩，时呈二、三联律，起搏器心律，工作模式DDD VAT；DDD工作模式时A-V间期160毫秒；未见起搏器功能异常。
心脏彩超：左房、左室扩大，主动脉瓣、二尖瓣少量反流，左室收缩功能正常，舒张功能减低，射血分数：59%。
胸片（起搏器植入后第4天）：双肺感染，心影增大，呈“主动脉型”。
胸片（起搏器植入后第10天）：心影增大，呈“主动脉型”。
血气分析：pH 7.395，PCO2 38.1mmHg，SaO2 90%，BE －2mmol/L，HCO3－ 23.4mmol/L。
血细胞分析（起搏器植入后第4天）：白细胞14.3×109/L，红细胞3.39×1012/L，血小板186×109/L，中性粒细胞比率85%。
血细胞分析（起搏器植入后第10天）：白细胞8.3×109/L，红细胞3.45×1012/L，血小板201×109/L，中性粒细胞比率71.3%。
肾功能（起搏器植入后第4天）：肌酐230μmol/L，尿素氮23.5mmol/L。
肾功能（起搏器植入后第10天）：肌酐107μmol/L，尿素氮11.3mmol/L。
多次复查肝肾功能、电解质、血凝系列正常。
七、病情转归
患者经过强化抗心功能不全及植入起搏器治疗，临床症状显著改善，病情相对平稳，术后多次复诊拍胸片，患者心影没有继续扩大且活动耐量有所提高。
八、最后诊断
老年退行性瓣膜病
心律失常
一度、二度房室传导阻滞
完全性右束支传导阻滞
左前分支传导阻滞
心脏扩大
心功能Ⅳ级
永久起搏器植入术后
双肺肺炎
九、随访结果
患者术后多次复诊拍胸片，心影没有继续扩大且活动耐量有所提高，从事一般日常活动无不适。患者一般情况好，定期复查肝肾功能、电解质、血脂系列、血凝系列等指标正常。
十、病例相关的问题及解答
（一）老年退行性心脏瓣膜病（SDHVD）与高血压、冠心病、糖尿病的关系如何？
大多数老年退行性心脏瓣膜病者并存高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等，动脉粥样硬化物质沉积于瓣膜是退化的主要原因，而长期高血压易引起主动脉瓣胶原纤维断裂形成间隙而利于钙盐沉积，是促发因素。多项研究报道，高血压、冠心病患者易发生瓣膜增厚钙化，其机制与其具有共同的致病因素及易感因素相关。冠心病和高血压两者并存时更容易发生老年退行性心脏瓣膜病。冠心病心肌缺血缺氧使瓣膜退化速度加快，程度加重；糖尿病时瓣膜细胞容易受损，这些都能促使老年退行性心脏瓣膜病的发生。
（二）老年退行性心脏瓣膜病对心律失常的影响是什么？
有研究报道老年退行性心脏瓣膜病约80%伴有心律失常，我国中老年患者安置心脏起搏器的病例约有71.5%是由于退行性心瓣膜病引起的。老年退行性心脏瓣膜病早期即易合并房颤和传导阻滞，分析原因可能是当二尖瓣环和主动脉瓣环及膜部室间隔发生纤维化和钙化时压迫了右束支和左前分支，导致束支和房室传导阻滞。此外，由于左房扩大，左房压力增高，心肌超微结构损害加重，导致心房肌的异位起搏点自律性和兴奋性传导异常增高，可能使房颤发生率增大。老年人心肌的退行性变以及病变的心肌钙化涉及传导系统可并发各种心律失常。临床上对于60岁以上原因不明的心悸、气短、心律失常等症状的患者尽快行超声心动图的检查，争取早发现早治疗，提高老年人生活质量。
（三）高龄患者心脏永久起搏器植入术常见的并发症及处置方法是什么？
随着人口老龄化和心脑血管疾病发病率的增加，需行起搏器治疗的高龄患者亦呈逐年增多趋势。因高龄人群本身的病理生理、心脏解剖及全身各器官状态与其他年龄人群明显不同，手术耐受性较差，并发症发生率较高。其年龄因素本身即属于高风险人群，正逐渐受到关注和重视。并发症主要表现在：
1. 囊袋血肿，是老年人术后常见的并发症之一，原因为：
（1）老年患者多合并心脑血管疾病，术前没有及时停用阿司匹林、华法林等抗血小抗凝药物，其凝血功能往往在不同程度的降低。
（2）老年患者皮下组织松弛，组织吸收能力差，不同程度硬化，血管弹性差，术中止血不彻底。
（3）术中小动脉结扎不牢固，止血不彻底。
2. 囊袋感染，是植入起搏器的严重并发症，老年患者的囊袋感染主要由以下原因引起：
（1）老年人局部组织血运及愈合修复能力均较差，影响伤口愈合。
（2）老年人免疫功能降低，多伴有全身其他系统的疾病，如糖尿病等，在全身营养状况较差的情况下更易发生感染，且切口感染不易愈合。
（3）手术时间长，创伤大以及无菌操作不严格均会导致起搏器囊袋感染。应严格无菌操作，术中彻底止血，合并糖尿病患者术前必须控制血糖。埋置起搏器的囊袋大小要合适，囊袋太小皮肤易受压引起破溃导致感染。老年患者由于皮肤菲薄，皮下组织少，易渗血，手术切口应小，尽量减少对组织的创伤。
3. 起搏器综合征，主要由于老年人心脏储备能力较差，左室顺应性差，心房同步收缩能力丧失，心排血量进一步下降，导致起搏器综合征的发生。
4. 膈肌痉挛，多发生在术后第1天，通过降低输出压，减慢频率，膈肌痉挛可消失。由于老年人生理特征的变化，术前、术中及术后均有其特殊性，更易出现并发症。但并发症是可防治的，充分了解老年人的生理特征，如全身营养状态、心肌状态、凝血功能及其他伴随疾病的情况；积极做好术前准备；术中应有熟练的无菌操作技术，严格止血，严格掌握起搏电极的测量参数；尽量缩短手术时间；术后应密切观察和随访，及时发现并积极有效地处理并发症，故老年患者行永久起搏器植入术是安全的。
（四）永久起搏器植入术后抗感染治疗有何重要性？
目前临床上出现的永久起搏器植入术后并发症主要包括出血、感染、囊袋破溃、电极脱位、血气胸、误穿锁骨下动脉引起的相关症状、安置后不起搏现象、术后上肢活动障碍及术中患者猝死等。感染性心内膜炎是严重的术后并发症，临床上对术后早期怀疑发生感染性心内膜炎的患者，要及时、足量地应用抗菌药物直至体温、血象正常。本例患者永久起搏器植入术后没有出现诸如囊袋出血或血肿、囊袋皮肤坏死及囊袋感染等与囊袋有关的并发症，没有出现导线断裂、脱位、连接部松动及静脉血栓形成等与电极导线有关的并发症，复查动态心电图起搏器工作状态良好，没有出现起搏装置功能障碍、起搏器综合征及旋转综合征等。由于患者年龄大、卧床时间偏长，术后第4天出现了肺部感染的征象，肾功能受累，为避免出现感染性心内膜炎，及时并有效地应用强效抗生素短时间内将感染消除，减轻了患者的痛苦，减少了不良事件发生的可能性。
（郭江林）
十一、专 家 点 评
本病例的疑难之处及疾病特点：本案例患者近10年来劳力性心悸、气短，没有明确的“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等病史，多次就诊，诊断为老年退行性瓣膜病。此次入院前10天无明显诱因心悸、气短加重，伴咳嗽，痰少，为白色黏痰，夜间不能平卧位入睡，给予减轻心脏前后负荷，改善心功能，抗心律失常等治疗，患者心悸、气短症状缓解，水肿减轻，但仍是夜间不能平卧，结合多次夜间气短不适发作时心电监护示心率偏慢，在40次/分左右，基础有一度、二度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞及左前分支传导阻滞，具备永久起搏器植入的绝对适应证。考虑患者夜间不适由心率慢导致，植入起搏器后，临床症状显著改善。本病例的疑难之处在于诊断的及时性及辨别患者出现夜间不能平卧的原因。
目前临床上出现的永久起搏器植入术后并发症主要包括出血、感染、囊袋破溃、电极脱位、血气胸、误穿锁骨下动脉引起的相关症状、安置后不起搏现象、术后上肢活动障碍及术中患者猝死等。感染性心内膜炎是严重的术后并发症，临床上对术后早期怀疑发生感染性心内膜炎的患者，要及时、足量地应用抗菌药物直至体温、血象正常。
老年退行性心脏瓣膜病的发病是多因素的，是人类自然衰老过程中心脏结缔组织受累所致，而一些非生理性因素可以加速及加重其发展。该病起病隐匿，且多合并有冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症及肺心病等，临床上极易漏诊及误诊。年龄、吸烟、高血压、肥胖、高脂血症为致病危险因素。随年龄增加，该病检出率增高，且80岁以后发病率显著上升，性别差异不明显。随着年龄增长，处于血流不断冲击的瓣膜及其支架易发生退行性变、纤维化和钙化，尤其是主动脉瓣和二尖瓣在生命进程中承受的血流冲击力大，加上大多数患者存在高血压、高脂血症等易患因素，退行性变发生得早。老年退行性瓣膜病可导致血流动力学障碍及心律失常，加重心功能损害致心力衰竭。由于起病隐匿，进展缓慢，有一较长的无症状期，临床上又缺乏特异性的症状及体征，建议对不明原因出现胸闷、心悸、气促、心律失常、心功能不全或心脏杂音的60岁以上老年者，应考虑可能存在老年退行性瓣膜病，常规进行心脏彩超检查，做到早发现、早诊断，及时控制或消除各种致病危险因素，延缓该病进展，改善预后。
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