ISC2016：缺血性卒中非血管内治疗相关进展

脑内微出血超过10个，静脉溶栓后脑出血风险高

症状性颅内出血（sICH）是缺血性卒中组织型纤溶酶原激活物（tPA）静脉溶栓治疗最令人担心的并发症，而有脑内微出血（CMB）的患者颅内出血潜在风险更大。来自美国田纳西大学健康科学研究中心的研究目的在于评价磁共振成像（MRI）上CMB数量及部位与tPA溶栓后sICH风险之间的关系。

研究纳入2010-2014年间7家三级卒中中心经过tPA静脉溶栓治疗，且在治疗前或治疗后24小时内完成MRI的患者。sICH定义以ECASS-Ⅲ为标准，且临床神经功能恶化为美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥4 分或死亡。CMB的定义为MRI T2*上圆形或椭圆形低信号区，直径最大10 mm。纳入的672例患者中，103例存在脑内CMB，其中10例CMB超过10个，且存在CMB的患者高血压及既往缺血性卒中比例明显增加（P＜0.05）。出现CMB与无CMB的患者相比，sICH发生率无显著增加（P=0.27），但CMB＞10个的患者与CMB为1~10个的患者相比，sICH发生率显著增加（P=0.0009）。在校正混杂因素后，T2*-MRI上CMB＞10个是sICH的独立危险因素（P=0.0004）。CMB＞10个的患者出院时残障程度较CMB 为1~10的患者更为严重[中位数兰金评分（mRS）为4 对2]，住院死亡率亦显著增加（20%对5.4%）。

Take home message:MRI-T2*序列上CMB 超过10 个时，tPA 静脉溶栓后sICH风险显著增加，但CMB 未超过10 个的患者上述风险并未增加。CMB数量可作为评估超时间窗静脉溶栓风险指标之一。

院前卒中溶栓有助于改善患者功能结局和生活质量

溶栓治疗的有效性与时间密切相关，德国推广的STEMO 移动卒中单元改进项目采用配有CT 的特殊卒中救护车，可缩短急性缺血性卒中静脉溶栓（IVT）开始治疗的时间窗，但院前溶栓对功能结局的作用尚未可知。

来自德国柏林卒中研究中心的学者比较了应用STEMO 移动卒中急救系统进行院前溶栓和应用传统救护车急救进行院内溶栓患者的临床结局。主要终点为3个月mRS评分≤1，次要终点为3个月mRS评分≤3及死亡。

在2011年2月至2015年5月间7家三级卒中中心共751例患者接受了院内溶栓治疗，467例患者完成STEMO院前溶栓治疗，最终355例院内溶栓治疗患者及306例STEMO院前溶栓治疗患者纳入研究。STEMO院前溶栓患者女性更多（47.7%对36.6%，P＜0.01），从症状出现到开始IVT时间显著缩短近30分钟（72分钟对112分钟，P＜0.01），1小时内开始治疗患者比例显著增加至1/3（36.9% 对3.9% ， P＜0.01）。院前溶栓与院内溶栓相比，主要终点无显著差异（39.0% 对35.4% ，P=0.15） 。次要终点则STEMO院前溶栓组结局良好的患者显著增加（83.0%对73.5%，P＜0.01），死亡显著减少（5.6%对10.4%，P=0.02）。校正年龄、性别、卒中严重程度（NIHSS 评分）、房颤、糖尿病等混杂因素后，应用STEMO院前溶栓治疗的患者功能结局显著改善。

Take home message:STEMO 移动卒中急救系统的院前溶栓较传统院内溶栓更具优势，可显著缩短溶栓治疗启动时间，从而提高溶栓安全及有效性，改善患者功能结局及生存质量。

静脉溶栓对假性卒中患者相对安全

tPA静脉溶栓的获益具有时间依赖性，院前急救系统对于并不发达的乡村地区发挥了重要作用。但这种时间紧迫性导致了在疑似卒中患者中假卒中患者的错误识别及溶栓治疗。作为卒中网络转运中心的美国路易斯维尔大学（ULH）负责肯塔西南印第安纳州乡村24 小时电话高级卒中会诊，该中心研究者们对这一现象的安全性进行了调查。

研究对2013-2015年间经转运至ULH 医学院和ULH首诊的所有经tPA治疗但出院诊断非卒中的假卒中患者进行了回顾比较。转运组中经tPA治疗的假卒中患者比例是ULH 首诊组的2 倍（27.4%对13.5%），两组间临床特征无差异，所有患者中只有转运组1例患者出现轻度咯血，所有患者均结局良好出院。假卒中患者的病因依次为心因性、复杂偏头痛、高血压性/代谢性/低血压脑病、

癫痫、晕厥及其他原因，两组无显著差异。＜65 岁组中假卒中常见病因为心因性及复杂偏头痛，＞65 岁组中假卒中常见病因为脑病和癫痫。

Take home message:静脉溶栓治疗对假卒中患者相对安全，＜65岁的中青年假卒中常见病因为心因性及复杂偏头痛，＞65岁的老年假卒中常见病因为脑病和癫痫，应仔细甄别。