脑脊液培养出烟曲霉，是污染菌还是致病菌

前 言

烟曲霉是侵袭性曲霉病最常见的分离菌，可引起人类，特别是免疫缺陷患者肺、鼻、眼睛、脑和骨骼的感染，严重者导致败血症。烟曲霉引起的侵袭性曲霉病中，呼吸系统感染最常见，而中枢神经系统感染则较少见。本案例中患者脑脊液培养检出烟曲霉，究竟是污染菌还是致病菌？

案例经过

患者，男性，55岁，因“肢体抽搐4天”于2021年12月非急诊入院。

现病史：患者及家属共诉4天前无明显诱因出现肢体抽搐，发作时间约3分钟，发作过程意识不清，口吐白沫，四肢肌张力高，症状自行缓解，对抽搐过程无法回忆，发作后感全身乏力，无恶心呕吐，无畏寒发热。至当地医院就诊，予对症治疗。现为求进一步诊治来我院，门诊以“癫痫”收入我院神经外科。

既往史：平素体健无慢性病史，2011年行颅内拉克氏囊肿切除术，20余年前胃穿孔行手术治疗，1年来可疑反复咽喉部流液。

体格检查：T：36.9℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：122/66mmHg；专科查体：意识清晰，精神可，查体配合，双侧瞳孔同圆等大，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，克氏征阴性，左上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，肌张力不高，生理反射存在，病理反射未引出。额部可见长约10cm手术疤痕。左侧前额皮肤包块，约1*1cm，无压痛。

实验室检查：

*血常规：WBC 5.33×109/L，N% 59.3%，LYM 1.48×109/L。

*凝血常规，肝肾功能及电解质均未见异常。

*乙肝表面抗原及输血前三项均为阴性。

初步诊断：（1）症状性癫痫，（2）颅脑手术个人史，（3）脑脊液鼻漏？

入院后予颅脑MRI检查，结果显示前额部硬膜下血肿（非急性期），颅内多处积气，两侧额骨骨质不连续，两侧额叶、鞍区、两侧侧脑室前角及颞角多发异常信号，考虑为前颅底病变并颅内多处脂肪沉积，畸胎瘤复发可能。

入院5天后进行前颅底病损切除术治疗，术中可见约3cm×3cm×4cm的肿瘤，肿瘤有囊液，囊液呈乳白色油性液体，予留取脑脊液（囊液）送穿刺液常规及培养，肿瘤底见大块沉积物，予全部取出送常规病理检查。穿刺液常规显示WBC3+；脑脊液培养五天，检出烟曲霉；病理切片可见真菌成分，形态比较复合曲霉。

▲脑组织病理切片下可见大量菌丝（HE染色）

治疗经过：入院后予抗感染，祛痰、抑酸护胃、静脉营养、减轻脑肿胀等治疗，术后转入重症监护室继续呼吸机辅助呼吸，治疗上予抗感染、祛痰、促进脑循环、维持循环及适当静脉支持治疗。经治疗后，现患者血流动力学稳定，并已顺利停机拔管，病情相对稳定。

案例分析

脑脊液培养检出烟曲霉，大多数人的第一反应是可能为污染菌。但此案例脑脊液标本性状很异常，为脓块状，那么检出烟曲霉是不是致病菌呢？

查找相关文献，发现曲霉可引起脑部脓肿，真菌检查及组织病理检查有诊断意义。在翻阅该患者的病理检查结果中，发现同一时间送检的脑部组织病理切片找到菌丝。那么将培养与病理结果相结合，此次检出的烟曲霉应该就是是引起该患者脑部囊肿的致病菌。

临床根据真菌培养及病理结果，调整患者用药，在加用伏立康唑进行抗真菌治疗治疗一周后，患者体温高峰逐渐下降至正常水平。

案例总结

中枢神经系统曲霉病是一种相对少见的中枢神经系统真菌感染性疾病，其高危因素包括造血干细胞移植、血液肿瘤化疗、原发性免疫缺陷、骨髓衰竭综合征、长期大剂量激素治疗等。

本例患者，2011年诊断颅内肿瘤并行手术切除，术后患者免疫力低下是感染曲霉的易感因素，曲霉可通过手术与外伤的伤口感染颅内。

中枢神经系统曲霉病临床表现多为非特异性的表现，包括发热、局部神经系统症状、神志改变、抽搐等，这些表现同样可以出现在细菌感染或其他真菌感染病例中。

烟曲霉性脑炎常见的病理表现为脑脓肿，本例患者脑组织病理结果可见较多的中性粒细胞浸润，硬膜外疤痕组织慢性化脓性炎症，纤维组织增生伴变性，符合脑脓肿的病理表现。

在影像上，多数患者MRI显示脑实质内多灶性、多形态性损害，表现为孤立肿块，海绵窦血栓，多发颅内脓肿形成，急性或慢性颅底脑膜炎，血管炎，脊髓炎等。

在实验室检查中，检测脑脊液中G或GM实验对诊断中枢神经系统曲霉病有益处，有研究表明中枢神经系统真菌感染脑脊液中1，3-β-D-葡聚糖较对照组显着升高，也有研究表明中枢神经系统曲霉病例脑脊液半乳糖甘露聚糖水平显着高于对照组。

中枢神经系统曲霉病确诊需要培养阳性或组织学检查发现曲霉依据。系统性综述显示的确诊病例中，一半以上的病例为死亡病例尸检确诊，存活病例确诊方法主要依靠病灶活检（40%），脑脊液和血培养阳性率极低（3.6%）。

药物治疗：美国2016年IDSA关于曲霉病的指南提出，中枢神经系统曲霉病首选的治疗推荐伏立康唑，如不能耐受，可选用两性霉素B脂质体（强烈推荐）。