一例时机不当的气管拔管

麻醉科吕医生接到一台急会诊，儿外科有一位8个月的小男患儿，双侧斜疝，右侧嵌顿，需要急诊行右侧斜疝还纳修补。

吕医生急急忙忙赶到儿外科，发现孩子在哭闹，体温38.5℃，询问病史，家属告知近几日流涕，偶有咳嗽，今日发现发烧。患儿体重8kg，身长70cm，胸片正常，血常规白细胞12.38×109/L，禁食禁饮时间足够。吕医生向患儿家属交代麻醉方式及相关风险，取得签字同意。

患儿在病房建立液体通路后，送手术室。

监测患儿心电图，脉搏氧饱和度，无创血压，呼气末二氧化碳分压（控制呼吸后）。

麻醉诱导采用吸入七氟烷，静注顺阿曲库胺2.5mg，舒芬太尼2.5mcg，气管插管采用4号无套囊导管，深度11cm，听诊双肺呼吸音对称，双下肺少许湿啰音。七氟烷吸入3%左右维持麻醉，容量控制通气，潮气量80ml，呼吸频率25BPM，糖盐水泵入补充容量。

手术持续大约2小时，术中追加一次舒芬太尼2mcg，术毕停七氟烷，患儿呼吸逐步恢复，

吕医生担心患儿不耐管，于是，在分钟通气量满意后，吸除口腔分泌物，拔除了气管导管。

但是很快，吕医生发现患儿心率急剧下降，随之脉搏氧饱和度也持续下降，面罩加压给氧阻力极大，于是，紧急静推阿托品0.15mg，地塞米松1.5mg，丙泊酚15mg，面罩通气改善。患儿很快恢复自主呼吸，完全清醒后，送回病房。

吕医生很久没有接触小儿麻醉了，这例麻醉中发生的紧急情况，让他后怕不已。

此患儿在麻醉复苏期之所以出现通气不足，有以下几方面原因

1 .上呼吸道感染 一般小儿一年内会发生6-8次上呼吸道感染，由此引起的呼吸道敏感性及分泌物增加，可能增加喉痉挛，支气管痉挛，低氧的发生率。此患儿急诊手术无法推迟。

2 .拔管时机选择错误 拔管的必需条件是自主呼吸平稳时，吸空气≥5min，SPO2稳定在95%以上（新生儿88%~94%），拔管后在能自己维持呼吸道通畅下呼吸空气，观察5min左右SPO2无下降，表明呼吸功能已恢复到可维持正常生理需要的通气和换气，方可送回病房。

拔管时机可有两种选择：

（1）清醒拔管 即患儿清醒或基本清醒，上呼吸道反射已恢复条件下拔管。

（2）“深”麻醉拔管 是指自主呼吸恢复已达拔管条件，但意识未恢复状态下拔管，此时需要持续吸入麻醉药至拔管前。应该避免在“深”麻醉向清醒过渡期间，即浅麻醉状态下拔管，此时呼吸道反应活跃，容易发生喉痉挛、呛咳、屏气、缺氧、呕吐、误吸，尤其在敏感呼吸道患儿，困难呼吸道和口腔颌面部手术，拔管后难以保持呼吸道通畅患儿应待完全清醒后拔管。

此患儿合并上呼吸道感染，应充分吸除口腔分泌物，在完全清醒后拔除气管导管。而吕医生在停用麻醉药物，患儿由麻醉状态转向清醒状态的浅麻醉时进行了拔管，错误地选择了时机。

幸运的是处理得当，避免了不良后果。

一周后，患儿左侧斜疝嵌顿，再次急诊手术，复查血象正常，胸片条索影。恰好又是吕医生为他麻醉。这次吕医生吸取了上次的教训，使患儿平稳度过了手术。