CGP论著|北京市失能老人上门医疗服务质量评价指标体系的构建研究

本文来源

朱宸立,张天程,李卉,等. 北京市失能老人上门医疗服务质量评价指标体系的构建研究[J]. 中国全科医学, 2024, 27(10): 1215-1220.

摘要

背景

随着我国老龄化程度不断加深，失能老人对上门医疗服务的需求日益增加，而对服务质量的评价是服务高质量实施的有力保证。

目的  

基于德尔菲法制定北京市失能老人上门医疗服务质量评价指标体系，为社区卫生服务机构向失能老人提供上门医疗服务的质量评价提供客观标准。

方法  

于2021年3—5月根据文献研究和定性研究初步形成指标体系条目池，并设计专家函询表。选择北京市在上门医疗服务和老年综合评估领域有经验的社区护理、全科医学及管理研究专家21名，于2021年6—10月以邮件形式发出专家函询表，进行3轮德尔菲专家函询，并统计专家的个人信息及权威程度相关指标，建立北京市失能老人上门医疗服务质量指标体系。

结果  

3轮专家函询表均全部收回且全部有效，专家积极系数为100.00%，21位专家权威程度在0.700~1.000，平均为0.927，达到可接受标准。第1轮专家函询的指标重要性、可行性协调系数分别为0.170和0.140，第2轮分别为0.147和0.175，第3轮分别为0.231和0.208，专家意见趋于一致，函询结果可靠。最终构建的失能老人上门医疗服务质量评价指标体系包括服务条件、服务过程和服务结果共3项一级指标、9项二级指标和34项三级指标。

北京市失能老人上门医疗服务质量评价指标体系

结论  

所构建的指标体系适于评价单次上门医疗服务的实施质量，可为社区卫生服务机构制定相关制度与方案提供参考。

指标体系的可靠性与科学性

上门医疗服务是改善失能老人医疗卫生服务可及性的重要手段与方式，目前上门医疗服务主要由社区卫生服务机构的医务人员提供，切合实际的、易理解的服务流程指标是构建质量评价体系的重要前提。本研究在文献研究和非参与式观察的基础上，充分了解国内外已有的上门医疗服务质量的成熟评价工具，以及上门医疗服务提供人员的真实行为并记录来源于真实情景的第一手资料，通过德尔菲专家函询法构建了失能老人上门医疗服务质量评价指标体系，旨在为北京市社区卫生服务机构在失能老人上门医疗服务的实施过程的质量评价提供参考与依据。其中，专家的代表性、积极性和权威性会直接影响函询结果的科学性和可靠性，本研究应用的德尔菲法经过改良，避免了经典德尔菲法带来的冗杂流程导致的专家积极性下降。本研究纳入的21位专家涵盖了社区护理、全科医学、老年医学等领域，符合人数要求。部分专家兼顾管理领域的研究，在老年综合评价和上门医疗服务方面的临床和管理经验丰富，指标体系函询专家的可靠性得到保证。

本研究从实施角度构建了上门医疗服务质量评价指标体系，与国内其他研究者构建的指标体系相比，其对上门医疗服务的先决条件，操作过程和患者及其照顾者结局进行了评价。构建的上门医疗服务质量评价指标体系在服务条件部分强调对患者家庭的评价，尤其是对患者的家庭经济情况、所在社区的志愿服务可利用情况、长期护理保险覆盖情况等潜在资源进行评价。在失能老人家庭中，这些潜在资源常成为影响患者家庭环境、家庭关系和照顾者能力的重要因素，如长期护理保险可以显著缓解重度失能老人家庭照护压力，从而改善家庭关系，为上门医疗服务的实施提供良好的条件。在服务过程部分强调全面首诊评价有助于掌握患者的现病史、既往史等病史资料以制定个性化的服务方案和了解可能出现的风险情况以便作出预案，并强调医疗文书书写情况有助于促进上门医疗服务实施人员的操作规范性和流程化，从而确保上门医疗服务的实施质量。在结果质量部分强调了患者照顾者照顾能力提升情况，失能老人的医疗照顾不能完全依赖医务人员，如管路的护理等，也需要患者照顾者的参与，高质量的上门医疗服务对于患者照顾者有示范作用，故患者照顾者的照顾能力提升可以反映上门医疗服务的实施质量。

鉴于上门医疗服务本身的特殊性，患者接受服务后的远期转归结局受到患者家庭环境、患者自身病情、照顾者能力的影响较大，并不能直接反映上门医疗服务的实施质量，故本研究构建的指标体系的结果质量部分删除了如跌倒发生、新的骨折发生、再入院等远期转归指标。另外，本指标体系根据上门医疗服务在北京市的实施现状，其评价对象为单次上门医疗服务的实施质量，故没有采用需要基于往期数据进行计算的"率"作为结局质量的评价指标。

上门医疗服务质量评价指标体系的意义

上门医疗服务是为失能老人居家状态下获得医疗服务的主要方式。规范的上门医疗服务质量指标可用于考核不同机构、不同团队所提供的上门医疗服务质量的优劣，可为上门医疗服务绩效考核政策的完善提供参考依据。此外，本研究构建的北京市失能老人上门医疗服务质量的指标体系较国内其他学者构建的专业性家庭护理服务质量评价指标体系更具便捷性，评价指标以具体操作内容为主，可评价单次上门医疗服务的质量，更适合于目前上门医疗服务的开展现状。

研究局限性

（1）指标内容以医疗实践为主，与管理、政策相关内容关联较弱；

（2）未采集政府相关部门专家的意见；

（3）由于尚未形成具有评分体系的测量工具，可操作性有限等。