腹膜后妊娠 1 例并文献复习

患者，女， 31 岁， 2018 年 5 月经阴分娩一女婴，产后 1 个 月月经恢复正常。末次月经 2018 年 8 月 22 日，停经 1+月自 测尿妊娠试验( +) ，未诊治。自 2018 年 10 月 16 日开始间断 监测妇科超声，开始仅提示“子宫内膜增厚，宫腔积液”，后超 声提示“宫腔内不均质略强回声，范围约 45mm× 28mm× 15mm，内见散在微小暗区，内可见丰富血流信号”，血清 βHCG 27414IU/L。可疑“滋养细胞疾病”于我院就诊。2018 年 10 月 25 日行清宫术，病理结果提示: 子宫内膜呈蜕膜样 变，未见绒毛。复查血清 β-HCG 无明显下降。复查超声提 示“宫腔少量积液，宫内外未见明显妊娠像”。2018 年 10 月 30 日行盆腹腔 MＲI 检查，结果显示: 腹膜后见类圆形长 T1、 混杂 T2 信号，大小约 35mm×27mm( 图 1A) 。行腹部超声提 示:腹腔内脐上两指偏右侧探及大小约 41mm×31mm×39mm混合回声包块，形态欠规则，边界清，其内可见大小约17mm× 11mm×15mm 形态不规则的囊样回声，内未及卵黄囊及胎芽 等结构，其毗邻并压迫下腔静脉，其左侧为腹主动脉， CDFI 示其内未见明显血流信号( 图 1B) 。期间患者无腹痛不适。 再次评估病情，诊断为腹膜后妊娠，于 2018 年 10 月 31 日在 全麻下行腹腔镜下腹膜后妊娠病灶切除术。术中见: 子宫及 双侧卵巢输卵管外观未见明显异常。腹主动脉右侧略膨出， 上达小肠系膜根部，表面呈紫蓝色。腹主动脉左侧腹膜内有 血染征象。打开腹主动脉右侧凸起处之腹膜，显露包块，见 包块位于腹主动脉旁、下腔静脉上方，并毗邻十二指肠( 图 2) 。手术顺利。患者于术后第2 天( 2018 年11 月2 日) 复查 血清 β-HCG 3338．00mIU/ml，术后 3 周血清 β-HCG 降至正 常。术后病理结果示:( 腹腔) 送检为胎盘绒毛组织、血块及 纤维脂肪组织。患者恢复平稳，未诉任何不适。

腹膜后妊娠是临床上极其罕见的一种异位妊娠，约占异 位妊娠的 1%［1］，英文检索病例不足 20 例［2］，且多为个案报 道。腹膜后妊娠的发病机制尚不清楚，目前认为导致妊娠囊 种植于腹膜后的机制有以下几种:( 1) 妊娠囊沿淋巴管移行 至腹膜后间隙种植生长。多数病例报道显示，腹膜后妊娠病 灶沿大血管种植，且有些病理检查提示有淋巴组织的成 分［3］。( 2) 妊娠囊通过窦道向腹膜后迁移生长，这发生于输 卵管切除术后的患者。( 3) 医源性腹膜后种植，胚胎移植过 程中子宫穿孔，妊娠囊迁移至腹膜后种植生长［1］。本病患者 既往无手术史且此次妊娠为自然受孕，术中探查腹膜光滑，未见破损，故发生腹膜后妊娠的原因考虑为机制( 1) 。 腹膜后妊娠无特异性临床表现，早期多无症状，随着妊 娠囊增大，可出现相应部位的疼痛。如果妊娠囊发生破裂， 则出现急腹症表现。因妊娠囊位置特殊，出血位于腹膜后， 故表现为腹痛明显，血压下降，但无移动性浊音［4］，导致术前 诊断相对困难。因此，确定妊娠后，若超声检查在子宫及附 件区未见妊娠像时，需扩大扫描范围，行全腹超声探查寻找 异常包块，或行腹盆腔的 CT、 MＲI 检查进一步明确包块所 在。MＲI 有较好的软组织分辨率，可更好地确定妊娠囊与周 围组织之间的关系，为进一步处理提供参考。本例病例超声 检查排除子宫及双附件妊娠，通过 MＲI 检查确定为腹膜后妊 娠，明确包块与腹主动脉及下腔静脉之间的关系，进行充分 的术前评估。腹膜后妊娠罕见，且部分患者因大出血行急症 手术探查，故术前难以明确诊断。有学者总结腹膜后妊娠的 诊断可依据如下条件:( 1) 停经史;( 2) 突发下腹痛、腰痛，但 无外伤史;( 3) 出血征阳性，但下腹软，移动性浊音阴性;( 4) 血清 β-HCG 持续升高;( 5) 影像学检查提示腹膜后包块，而 宫腔内未见妊娠囊［5］。 目前腹膜后妊娠无统一的治疗标准，综合文献报道，多 以手术治疗为主。文献报道病灶多位于大血管周围，增加了 治疗的风险。因此，术前需充分评估，术中需谨慎操作，明确 周边解剖，避免大血管损伤而出现严重的并发症。药物及介 入治疗也可用于胎膜后妊娠的治疗。甲氨蝶呤( MTX) 可用 于病情稳定、无症状者。有文献报道在 CT 引导下妊娠囊内 注射 MTX 治疗腹膜后妊娠成功的病例［6］。但药物保守治疗 过程中，需严密监测患者生命体征，定期行超声检查评估，如 保守治疗失败则需及时手术治疗。此外， MTX 也可用于腹膜 后妊娠术前或术后的补充治疗［7］。王康等［8］报道了 2 例腹 膜后妊娠，均应用介入方式，超选供应妊娠病灶的血管，注入 MTX 并行血管栓塞，其中 1 例为剖腹探查术后， 1 例用药后行手术治疗，均取得满意效果。腹膜后妊娠罕见而危险，早 期的诊断能更好地降低风险并予以良好的治疗，治疗方式的 选择需根据患者的实际情况决定，手术是相对安全可靠的方 式。

参考文献略。

原始出处：

孙丙辉，于雅倩，桑洪爱，朱炳鸿等FDAUTO&filename=XDFC202002019&v=MTg3NTVUcldNMUZyQ1VSN3FmWmVSckZ5M2hWYnJKUFNuTmJiRzRITkhNclk5RWJZUjhlWDFMdXhZUzdEaDFUM3E=">，腹膜后妊娠 1 例并文献复习[J],现代妇产科进展，2010,29（2）。