证据：清除压疮坏死组织（清创）方法选择的更佳证据
2018-11-07 韩舒羽，王凯蓉，周英凤 复旦循证护理中心
临床问题清除压疮坏死组织（清创）方法选择的最佳证据有哪些？相关背景清创有助于控制细菌的生长和伤口感染，压疮常用的清创方法包括外科/锐器清创、保守性锐器清创、机械清创（高压冲洗、超声和水刀）、自溶清创和酶促清创、生物清创（蛆虫清创）1-3。应当根据患者及伤口情况选择适当的清创方法，如是否存在感染、坏死组织数量、伤口血管分布、患者疼痛耐受性、伤口处理的环境和获得各种清创方法的能力1。证据来源蒋琪霞.
临床问题
清除压疮坏死组织（清创）方法选择的最佳证据有哪些？
相关背景
清创有助于控制细菌的生长和伤口感染，压疮常用的清创方法包括外科/锐器清创、保守性锐器清创、机械清创（高压冲洗、超声和水刀）、自溶清创和酶促清创、生物清创（蛆虫清创）1-3。应当根据患者及伤口情况选择适当的清创方法，如是否存在感染、坏死组织数量、伤口血管分布、患者疼痛耐受性、伤口处理的环境和获得各种清创方法的能力1。
证据来源
蒋琪霞. 第十九章 压疮护理的循证实践. 引自 胡雁， 郝玉芳.循证护理学（第二版）， 北京：人民卫生出版社.2018. 322-340.
证据描述
1项由美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel， NPUAP）、欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel， EPUAP）以及泛太平洋压力性损伤工作联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance， PPPIA）发表于2014年的压疮预防和治疗临床实践指南指出3：
如果伤口愈合延迟4周或4周以上，且一般伤口护理或抗生素治疗无效时，则高度怀疑细菌生物膜存在，考虑使用局部杀菌剂结合持续清创来控制并清除。
如无引流或去除失活组织的紧急需要，可使用机械、自溶、酶促和（或）生物清创。
如有广泛坏死、进展性蜂窝织炎、捻发音、波动感和（或）发生压疮相关感染的败血症，推荐进行外科手术清创或锐器清创。
1项发表于2009年共纳入11项研究（其中6项为随机对照试验）的系统评价指出4对于有潜行、窦道和大量坏死组织的压疮，需要分次逐步清除所有坏死组织，加用胶原酶软膏能够加速坏死组织的溶解和清除，比使用凡士林纱布更有效。胶原酶通常直接应用于压疮，每日一次或两次，并且可以应用于伤口周围以促进伤口焦痂分离。
实践推荐
当有可疑的细菌生物膜存在时，考虑使用局部杀菌剂结合持续清创来控制并清除。（C级证据）
如有广泛坏死、进展性蜂窝织炎、捻发音、波动感和（或）发生压疮相关感染的败血症，推荐进行外科手术清创或锐器清创。（C级证据）
适用性说明
本证据来自于国内外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出最佳决策。若需获取更加详细的信息，请与作者联系。
参考文献
[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP/ EPUAP). Treatment of pressure ulcers： Quick reference guide. Washington， DC： National Pressure Ulcer Advisory Panel， 2009.
[2] Wound Ostomy And Continence Society. Guideline for prevention and management of pressure ulcers. Mount Laurel， 2010.
[3] National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP)， European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)， Pan Pacifc Pressure Injury Alliance (PPPIA). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers：
Quick Reference Guide. Emily Haesler， Western Australia， Cambridge Media： Osborne Park， 2014.
[4] Ramundo J， Gray M. Collagenase for enzymatic debridement： a systematic review. Journal of Wound， Ostomy and Continence Nursing， 2009， 36(6)：4-11.
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