张明：选择永远比努力更重要
2018-06-14 晔问仁医 健康界
人物介绍张明 ，上海交通大学附属仁济医院泌尿外科肾移植中心主任医师，硕士生导师。擅长DCD肾移植、活体肾移植、肝肾联合移植、婴幼儿供肾移植、肾动脉狭窄搭桥、自体肾移植、多支肾动脉显微外科重建、供肾结石钬激光碎石后移植等。任中国医师协会移植委员会青年委员；中国医师协会移植免疫委员会委员；上海市医学会第四届器官移植青年委员会副主任委员；中华医学会临床输血学分会外科学组委员；中国研究型医院学会糖尿病
人物介绍
张明 ，上海交通大学附属仁济医院泌尿外科肾移植中心主任医师，硕士生导师。擅长DCD肾移植、活体肾移植、肝肾联合移植、婴幼儿供肾移植、肾动脉狭窄搭桥、自体肾移植、多支肾动脉显微外科重建、供肾结石钬激光碎石后移植等。
任中国医师协会移植委员会青年委员；中国医师协会移植免疫委员会委员；上海市医学会第四届器官移植青年委员会副主任委员；中华医学会临床输血学分会外科学组委员；中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会器官移植与代谢性疾病学组委员；国际器官移植协会（TTS）会员；亚洲器官移植协会终身会员；《器官移植》杂志编辑委员会通讯编委。发表SCI收录学术论文10余篇，作为负责人或主要参与者获得国家和上海市自然基金项目10余项，获国家发明专利和实用新型专利各1项。2014年获上海医学科技奖一等奖；华夏医学科技奖一等奖；高等学校科学技术进步奖一等奖；2015年获上海市科技进步奖一等奖。
采访笔记
采访的这天，楼下雨打芭蕉。我和他在山东中路仁济医院的1844咖啡馆听雨。1844，是这家医院创始的年代，而我们所坐的位置，是这家医院当年烧煤的锅炉房。“从军队转业，我感谢仁济，许多燃烧着的梦想，都在这里一个一个实现了。”
张明，仁济医院泌尿外科肾移植中心主任医师，上海市医学会器官移植青年委员会副主委。擅长DCD肾移植、活体肾移植、肝肾联合移植、婴幼儿供肾移植、自体肾移植等。
我们聊他自己的移植史——肝移植，肾移植，以及眼下正在推进的肾与胰岛联合移植。“百分之一的糖肾患者需要肾移植，术后容易复发，因为术后患者服用免疫抑制剂，对糖尿病而言是雪上加霜——很多免疫抑制剂都会升高血糖。血糖不能得到很好控制的话，新的移植肾同样会出现糖肾，失去功能。正因为如此，我们现在开始探索肾与胰岛联合移植术。对这些病人，将来可以免去打胰岛素的麻烦，而且移植肾也能得到更好的保护，避免糖肾病的复发，一举两得。”
有过五年时间，他除了手术，就把自己关在实验室养老鼠，做研究。他始终认为，临床医生需要强大的科研能力。“希望能用科研养成的思考习惯，提升卓越的临床思路，而科研并不仅仅是为了最后的论文，不要陷入买椟还珠的陷阱。”
我问他，倘若五年科研毫无成果，是否会懈怠而放弃。“不会，做那些课题研究时，我知道前面有一束光，我会离那束光越来越近，尽管我不知道何时可以抵达。”他说，真正让他焦虑的是学科方向，他有过困惑期，生怕他的一干同袍跟着他在一条错误的方向上狂奔。“学科带头人有学科带头人的使命。”
器官移植专业跟其他专业有所不同，除了病人（受体），还有一个供体问题。摆在他面前的压力不小，一是来自受体，二就是来自供体。“我国从2010年开始试行公民死亡后自愿遗体捐献的模式，2015年1月规定这一模式为我国器官移植所用器官唯一来源。我国目前的器官移植供体都是来源于这种模式。我国每年新发30万尿毒症病人中，大约只有1万人能做上肾移植，也就是说，尿毒症患者中能够做上肾移植的只是少数幸运儿，供肾缺口非常大。我国器官移植的现状是，新的模式刚刚起步，成长空间非常大，而病人的需求更大，我们还有很多工作要做。”
他说，器官移植是二十世纪医学领域最伟大的成就之一，被誉为“医学皇冠上的明珠”。“我感恩于器官捐献者的大爱和无私，亦感动于移植受者的坚强和勇敢。”曾经有一位术后病友告诉他：醒来后正值大伏天的下午，并不凉爽的病房里，突然感觉到一阵凉风围绕着身体旋转起来，当时有种奇妙的感觉。这是新的肾宝宝在给信号，它已经接纳了新主人，像一颗种子在身体里发芽了。
“那位病友说，那一刻我明白了，是那位捐肾大叔在给我祝福，让我替他把生命延续下去。其实，没有一种语言，能最完美地诠释浴火重生后的喜悦。当你看到一张张因为尿毒症变得晦暗的面孔渐渐红润有了光泽，眼里放着光，眉梢含着笑，你所有的焦虑不安和委屈彷徨都会立刻烟消云散。你得到的是两种幸福，一种幸福是，手术成功本身的幸福，另一种幸福是，你亲眼见证生命的延续与重生，你甚至会膜拜于生命不可捉摸的力量。”他说，迷上器官移植，始于1996年那一头震撼世界的多利羊。
采访这天是5月29日，一个平凡的日子。但在100多年前的这天，《上海万国红十字会暂行简明章程》订立，标志着中国的红十字会组织正式成立，此后，清政府委派驻英公使张德彝赴瑞士签约，加入国际红十字会。我不确定他是否知道张德彝这个人，在直接走出国门、接触到西方现代科技文明的晚清士人中，他是一位比较特殊的人物——首译电报、自行车、螺丝等至今仍被中国人沿用的科技名词；首次向中国人介绍蒸汽机、升降机、缝纫机、自行车、管道煤气、标点符号，乃至巧克力，曾任光绪帝的外语老师，一生八次出国，目击巴黎公社革命——但他始终视这些西方发明为“奇技淫巧，不学无术，”直至走向共和，垂老的他仍以终生不曾参加过科举考试为最大憾事。
“有些日子真的值得玩味。回到世界移植领域，尚有无数未解之谜。是换病人的器官，更需要换医者的思路，只能牢牢把握前沿，不可抱残守缺。我相信，在红十字旗下，医学会绽放永恒的光辉。”他说。
1
多莉羊的触动
1973年，张明出生于江苏无锡。
他说，选择从医其实是父母的意思。高考结束，张明被二军大提前录取，1992年，张明就读于上海第二军医大学临床医学七年制，从那以后，他就拥有了两个身份，一个是军人，一个是医生。
军事化管理对张明今后的影响十分深远。“军队强调的是行动一致听指挥。排着队，唱着歌，吃饭，上课，晚自习——尽管岁月流逝，我已脱下军装，但是我的性格和习惯，很多保留着部队的印痕。”直到现在，张明依旧坚持每周三次，每次跑步一小时的锻炼习惯。虽然转业已久，但回想起军旅时光，张明总是心存感激。“那段生活使我心智上成熟了，意志的培养和磨炼则是我最大的收获。”
1999年，张明毕业取得硕士学位。
毕业前半年，他一度迷茫。“还没有拿准自己的专业方向，我到底应该干什么。对一个人来说，实际上，选择永远比努力更重要。”
也就在张明考博之前的半年里，发生了一件震惊整个医学界和科学界的大事——克隆羊多莉的诞生。
多莉是一只通过现代工程创造出来的雌性绵羊，也是世界上第一个利用成年动物体细胞核成功克隆的人工动物。它是用细胞核移植技术将哺乳动物的成年体细胞培育出来的新个体，由苏格兰罗斯林研究所和PPL Therapeutics生物技术公司的伊恩·威尔穆特和基思·坎贝尔领导的小组培育的。多莉被英国广播公司和科学美国人杂志称为世界上最著名的动物。
“当时我被震撼了。我想，如果能够不考虑伦理问题，人类实际上已经有办法解决器官移植的免疫学障碍。在我可预见的几十年里，一定能看到器官移植出现重大的发展。”
张明对于器官移植的兴趣，就是从多莉羊开始的。事实上20年过去了，克隆技术仍处在不断的争论中，也没有太大的往前发展的迹象。但至少在那个时刻，它深刻地影响了张明。他考上了长征医院闵志廉教授的博士生，在泌尿科开始学习肾移植技术。
2
对肝移植的坚持
2002年，张明博士毕业后留在长征医院工作。
那时，长征医院器官移植科已经成立，分成肾移植与肝移植两个病区，张明在肾移植病区工作，负责取供。2004年，仁济医院突然向他伸出橄榄枝。“仁济准备组建肝移植科。我在工作中相识，于我亦师亦友的张建军主任邀请我一起开创新的事业。虽然我一直做着肾移植，但对肝移植是心存向往的——同样是移植，两者区别很大，再说，没尝试过的总想挑战一下。”
从2004年来到仁济医院，已近15年，张明清晰地记得那一年的9月。“天已经不太热了，我是9月20日到了仁济东院的肝移植科，东院当时还只有一幢内科大楼。夏强主任、张建军主任、陈小松主任，还有我，四个人建一个科，十几张床位，就挤在一个病区的小角落里。”
这个团队在2004年的最后一个季度就做了30多例肝移植术，2005年做到了100多例，到了2007年已经达到200多例。
万事开头难。当时的上海已经有多家成规模开展肝移植的医院，仁济医院在这个领域的知晓度还不高。成长永远是痛并快乐着的。“器官移植牵涉到方方面面，与麻醉科的磨合，与手术室的协调，跟检验科、放射科、消化科、感染科等兄弟科室的沟通和合作——这是一个系统工程，而不是单纯的手术。但是，仁济医院真有一个最大的优点，只要你有需要，相关科室会千方百计帮着你一起做好，我们成长得非常快。”
那时候，张明还是一个主治医生，工作压力大，人员少，手术多，千里奔波取供体等，都是他需要面对的问题。“真的很艰苦。记得2004年11月，出差东北获取供肝，上海天气还很舒爽，东北却已下雪了，我只穿着一件长袖衬衣就赶去了——取供是分秒必争的。到沈阳已是晚上12点，再打了个没有暖气的车去通化，凌晨6点才到，那感觉，到现在都是记忆犹新。取完立即回沪手术，术后次日还要出差——一周三次出差很正常。那时候还年轻，扛得住，对这样的工作节奏适应得也很好。”
张明表示，中国是肝炎大国，有超过1.2亿人携带乙肝病毒，因此对肝移植存在着巨大的潜在需求。“虽然我国每年的肝移植手术量已经很大，但更多的病人因为得不到有效的救治而默默死去，让人痛心。”
3
仰望星空
2007年，张明觉得自己的发展进入了瓶颈期。
他开始思考下一步的发展。“人不能只看脚下，还得仰望星空；不止有眼前的苟且，还有诗和远方。我是属于比较理想化的人，我觉得自己还应该做更多的事，惯性是一种阻碍。”于是他提出申请去做研究，刚开始做猪肝的缺血再灌注损伤机制和器官保存液研究。“我想，人的身上能做肝移植，那么在猪的身上肯定也能做，应该会做得很好。事实上，远远比当初想象的要困难得多——由于解剖特点不同，猪肝移植必须要做体外转流，手术难度非常大，还需要有专门养猪的地方，以及专门的动物手术平台。一年后，经过审慎的思考，他把研究目标确定为缺氧诱导因子在缺血再灌注损伤中的作用，并且一做就是十年。”
缺氧诱导因子是1992年Semenza和Wang首先发现的，随后确立了HIF-1的结构，并证明了其cDNA的编码顺序。HIF-1普遍存在于人和哺乳动物细胞内，只有在缺氧条件下HIF-1才可稳定表达。HIF-1是具有转录活性的核蛋白，具有相当广泛的靶基因谱，其中包括与缺氧适应、炎症发展及肿瘤生长等相关的近100种靶基因。当其与靶基因结合后，通过转录和转录后调控使机体产生一系列反应，有些反应尽管带有适应代偿性质，但也常给机体带来病理性损害，如低氧性肺动脉高压、肿瘤加速生长等。
于是，张明从饲养老鼠开始，到建动物模型和开展机制研究。“由于当时没有现成的平台，所有东西都得从头买起，所有方法都需要自己摸索，所以碰到了大量的问题，把这些问题一个个解决的过程中最困难的不是别人的质疑，而是夜深人静时自己内心的动摇。”从2007年开始做研究，到2012年才发表第一篇论文，整整五年时间陪伴他的只有尴尬的沉默。但是所谓功夫不负有心人，他的研究成果逐步得到国际同行的认可，分别在国际肾脏病专业最权威的两本杂志发表。
他一直觉得，做这件事的价值不在于发表论文。“言为心声，论文其实是内心对一个专业问题从疑惑到解惑的心路历程，把自己从百思不解到恍然大悟的过程展现给公众，这就是论文。你要的其实不是一篇论文，而是一个解惑的过程——这个过程的背后是发现和解决问题能力的提升，以及由此而来的学术素养养成。小时候我们都学过一个成语叫买椟还珠，我觉得，论文是那个装宝的外盒，而真正的珍宝，其实是面对和解决无数个问题过程中所获得的能力。”
4
再入肾移植
2015年，根据医院的安排张明离开肝移植进入泌尿外科肾移植中心工作。刚进入肾移植中心的时候，一年大概是70例肾移植手术。两年后的2017年则做到了214例。“发展的确很快，团队的努力是一方面，更多的是大环境的结果。2015年开始，国家发布条例规定供体必须来自公民死亡后捐献。数量增长是供体模式转变的结果，成长空间非常大——新闻界、医学界和红十字会进行的宣传慢慢地产生了影响，过去人们甚至不知道有器官捐献，现在知道了，这是一个渐进的过程。”
张明现在最大的压力是，尽管取得了长足的发展，供体的数量依旧无法跟上受体的需求。“很多时候看到病人期待的眼神，内心只有无奈。”
作为医学专业的带头人和管理者，张明对于学科发展和前途有过焦虑。“还是这句话，选择方向比努力更重要，尽管很努力，但是方向错了，还不如不干。我有段时间总是想，我是不是选择错了，我会不会把大家带到一个错误的方向上。内心有着很深的隐忧。”
张明选择的方向，其一是针对糖尿病肾病越来越多的现实开展肾胰岛联合移植。
“尿毒症病人很大一部分是因为糖尿病导致的，这个数量会越来越多。糖尿病的病人当中有1%的病人会出现尿毒症。糖尿病肾病在国际上过去通行的做法是做胰肾联合移植。但是胰腺移植有一个问题，胰腺是一个外分泌组织和内分泌组织合在一起的腺体，它主要分泌胰酶，是用来消化食物的。而这里面只有可能不到1%的细胞，是管内分泌和血糖的。为了这1%的细胞，为了它的内分泌功能，把整个腺体全部移植上去，那些不需要的功能反而会造成很多问题。”
张明表示，这几年国际趋势更多是做胰岛移植，国内才刚刚起步。这个手术通过肝穿向门静脉里面注射胰岛细胞，是一个在DSA下进行的介入操作，创伤非常小。“目前我们跟长征医院器官移植中心的胰岛移植小组进行着密切合作。我们获取合适的胰腺供体之后，就送去位于浦东张江的胰岛分离实验室进行消化分离。分离好的胰岛细胞拿回来由介入科医生在DSA下进行门静脉注射。”
“很多病人都获得了非常好的疗效。例如最近做的一个糖尿病病人，做了肾移植以后，由于免疫抑制剂进一步升高血糖，每天要打一百个单位胰岛素。做完胰岛移植以后，这个病人现在一点胰岛素都不用，只是口服一些降糖药，效果非常好。实际上，对于糖尿病肾病的病人，糖尿病是因，肾病是果。我们治疗是反过来的，先解决肾病问题，进一步把糖尿病问题也给解决了。”
另一个研究方向是肾移植排斥反应的早期诊断。他选择了检测供体来源游离DNA的方法来诊断排斥。“目前来说，肾移植排斥还是没有太好的早期诊断方法，所以我们一般会用过重的免疫抑制剂。但是这其实有很大的问题，包括药物的副作用，感染等。我们在临床上尝试用一些新的办法来诊断排斥——从受者的血液中去检测供者游离DNA的数量，通过这个方法去分析供肾细胞破坏的程度，对诊断排斥要准确得多。这是我们刚刚开始在做的一个项目。”
“我一直觉得，幸福感并不来自于静态的现状如何，而是从不理想不完美的现状向理想和完美未来的动态转变过程。简单说，找到更好的办法，解除更多病人的痛苦，就是幸福。”
口述实录
唐晔
张主任，您是军旅出身，除了运动，身上还有哪些自律的方面？
张明
比如读文献。你知道，器官移植科的手术不是择期手术，基本上都是急诊手术——有了供体马上就要做，所以工作时间无法十分规律。但是，你还是必须养成抽空读书的习惯，每天不管是什么状况，要利用碎片时间，积少成多。
唐晔
有些医生很怵科研，您觉得，科研对临床的作用是什么呢？
张明
我觉得，在临床工作中，大的原则当然是一定的，但是每个病人都是复杂的个体，会有非常多的具体问题，每一个具体问题都需要你去思考，提出解决方案，需要你去尝试，最终把它解决。为什么科研对三级医院尤其是教学医院很重要？因为它肩负着教学任务，而教学不仅仅是教医疗常规和手术技能，更要教思考问题和解决问题的思维方法。科研的能力，归根到底是思维方式，是解决问题的能力。
我举个具体的例子，前面我提到了，2015年开始供肾几乎都来自重症监护室（ICU）。ICU里的供体常常会有耐药细菌的感染，比如耐药肺炎克雷伯杆菌，这是一种超级细菌，如果移植到受体身上，会造成绝大多数受体死亡。去年我们也中招了，培养报告显示供体来源的耐药肺炎克雷伯杆菌感染。这个时候，我查阅了大量跟耐药细菌感染相关的文献，了解细菌耐药的成因，具体耐药机制，在此基础上寻找针对该耐药机制的新型药物。我们的治疗方法取得了成功，病人得到成功地救治，并且此后没有再发生耐药肺炎克雷伯杆菌造成的肾移植受者死亡，基于这一方法我们还帮助多家兄弟医院成功处理了险情。所以说，通过科研养成的思维模式和思维习惯，最终能够帮助解决临床问题。
唐晔
肾移植对很多人来说是恐惧而陌生的，对咱们科室来说，医生的宣教能力都需要很强。
张明
是的，实际上大多数科室的医生都需要这样的能力。我们这两年都在做一些宣教工作，包括通过漫画、动画形式向病人宣传肾移植——包括要用哪些药，有哪些注意事项，为什么要用这些药，如果不注意会出现什么问题等。目的就是向病人宣传，促进病人对肾移植的理解，解除顾虑，提高疗效。
唐晔
尿毒症病人的焦虑是普遍现象，如果病人处于焦虑状态，您会怎么安抚他们，和他们交流？
张明
实际上，病人的情绪很难简单通过言语来安抚。你要知道病人顾虑的是什么，并且有针对性地提出解决方案。我有两个微信，一个是生活中的朋友，另一个是病人，目前大概有330个病友。我私人的微信忙起来是可以不看的，但病人的微信我一定会看，我知道他们的提问都是他们认为最重要的问题，需要答案。哪怕有病人问我，感冒了应该怎么办？我就回他一句没事的，不需要治疗，他就放心了。有时候，解决病人的焦虑和顾虑，就是医生的一句话。都说现在大环境不好，但是我觉得，大多数病人对医生是理解的，心存感激的。
唐晔
您之前潜心五年做研究，如果没有出成果的话，会怎么办？
张明
在医学领域，未知的远远超过已知的。所以，我相信一定能够找到有价值的发现。事实证明也是这样。
唐晔
现在如果再做一次选择，您还会选移植吗？为什么？
张明
会的，在所有的学科中，移植非常特殊，我们这个学科其实就是更换零件。举个例子来说，我们的汽车轮胎坏了，雨刮器坏了，我们一般不会选择修轮胎，修雨刮器，都会选择换一个。但在医学中，除了器官移植，没有哪个专业是“换”，而都是“修”。现在虽然存在免疫壁垒，但器官移植将来取得突破的一天，会是医学模式发生根本变化的一天。
唐晔
最后再问您一个问题，您在手术台上的风格是怎样的？
张明
不瞒你说，我手术做得很慢，我有一些强迫性格，做事要反复确认，每一步都不可以出错，特别关键的地方要反复看。一台肾移植，别人两三小时就完成了，我可能要三四小时，我不允许自己有半点闪失，因为，人命关天。
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