CSMO 2014：林岩松谈分化型甲状腺癌手术后放射性碘-131治疗的规范

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的1.1%（男性约0.5%，女性约2.0%）。发病率逐年增高以其日益引人关注。目前甲状腺癌发病率已列入恶性肿瘤前十位，女性恶性肿瘤中位于第八位。多数甲状腺癌的预后较好，死亡率低，但随处置不同其复发率亦不同，复发不仅影响患者的生存质量，亦会使患者的死亡相关风险增加，同时也产生了一系列的社会及卫生学负担。因此，如何规范其治疗及长期随诊仍是目前甲状腺癌治疗中的关键。

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是甲状腺癌中最常见的一种，约占90%。DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）和甲状腺滤泡状癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC），少数为Hürthle细胞癌。大部分DTC进展缓慢，近似良性病程，10年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和FTC的广泛侵润袭型等）的DTC容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。碘131（131I）治疗是大多数DTC术后治疗的一个主要步骤，也成为DTC综合治疗的重要组成部分。本文仅就术后131I治疗问题进行概述，以推动国内131I规范化。

131I治疗的意义

131I治疗DTC包含两个层次：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织（thyroid remnant ablation），简称“清甲”；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶（subsequent further treatment of metastases），简称“清灶”。

DTC术后经131I治疗可以取得很好的疗效，主要是改善预后，包括延缓复发时间、降低复发率和减少远处转移等。131I治疗可明显提高患者无复发生存率、无进展生存率和无疾病生存率。也有文献指出部分低危DTC患者并不能从清甲治疗中获益。

131I治疗的指征

ATA指南中清甲的指征为：所有Ⅲ、Ⅳ期患者，所有年龄小于45 岁和大多数年龄大于45 岁Ⅱ期患者, 选择性Ⅰ期患者，特别是那些肿瘤病灶多发或淋巴结转移或伴有甲状腺外或血管浸润以及侵袭型病理类型患者。不需131I治疗直接进入甲状腺激素抑制治疗的指征，应满足以下条件：手术切除病灶完全；非侵袭病理类型；无甲状腺包膜侵犯；单发PTC直径小于1cm或FTC直径小于2cm不伴有颈部淋巴结转移者。

131I治疗DTC的剂量选择

目前清甲及转移灶治疗的“清灶治疗”剂量尚存在争议，因为所施用的放射性剂量与靶部位的吸收剂量因人而异，因此，理想的131I剂量应基于吸收剂量来施予，但目前很难做到如此准确的计算。清甲剂量一般给予1.11-3.7GBq (30-100mCi)。近期多中心临床研究提示，对于非高危甲状腺全切DTC患者采用1.11GBq与3.7GBq的清甲治疗剂量，两者的清甲疗效无显著性差异。如颈部残留手术未切除的DTC组织；伴发颈部淋巴结或远处转移,但无法手术或患者拒绝手术的；全甲状腺切除术后不明原因的血清 Tg尤其是刺激性Tg水平升高者， 清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，直接应用 3. 7 ~ 7. 4 GBq(100 ~ 200 mCi)。