【愈见乙肝2024】HBsAg清除后复阳的慢乙肝患者经联合抗病毒治疗短期内获临床治愈

编者按：由《中华医学杂志》社有限责任公司、《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办，《中华肝脏病杂志》编辑部承办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。经过全国海选，近9个月的比拼，总决赛现已落下帷幕。比赛期间推选出许多优秀的临床治愈病例，我们将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

随着临床治愈研究的深入，已有多项研究证实HBsAg清除持久性佳，HBsAg清除后复发率基本在10%以内，若聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）的巩固时间足够且HBsAb水平较高，停药后复发率会更低。对于这类复发患者是否有机会追求临床治愈呢？多项研究显示这类患者再次接受PEG IFNα治疗的HBsAg清除率较高。本期将与大家分享一例HBsAg清除后复阳的慢乙肝患者经基于PEG IFNα的联合抗病毒治疗短期内获临床治愈的病例。

病历简介

患者姓名：刘XX

性别：男

年龄：29岁

现病史：9年前（2015年）体检发现乙肝标志物阳性，肝功能异常，由当地医院转入我院

家族史：否认乙肝家族史

治疗前检查结果：

病毒学：HBV DNA 2 × 10⁸ IU/mL; 

血清学：HBsAg (+)、HBeAg (+);

生化学：ALT > 1000 U/L;

开始治疗时间：2015年10月

治疗方案

注：PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α；TDF 富马酸替诺福韦二吡呋酯；ETV 恩替卡韦

治疗过程

前期ETV单药治疗：患者经约4年ETV单药治疗后，HBsAg下降至512 IU/mL，HBeAg转阴，HBV DNA下降至3 × 10³ IU/mL，ALT正常。由于患者追求HBsAg和HBV DNA转阴的意愿十分强烈，故予以PEG IFNα+TDF治疗。

首次PEG IFNα+TDF联合治疗：

12周，HBV DNA、HBsAg大幅下降，白细胞下降

HBV DNA < 100 IU/mL; 

HBsAg: 198 IU/mL; 

ALT: 49 U/L;

WBC: 2.05 × 10⁹/L; 

24周，HBsAg下降约1.4 log₁₀ IU/mL，白细胞水平恢复正常

HBV DNA < 100 IU/mL; 

HBsAg: 7.4 IU/mL;

ALT: 38 U/L;

WBC: 4.3 × 10⁹/L; 

36周，获得HBsAg清除

HBV DNA < 100 IU/mL; 

HBsAg < 0.05 IU/mL; 

ALT: 34 U/L;

48周，高敏HBV DNA低于检测下限，获得HBsAg血清学转换，HBsAb阳性但水平不高，因患者明显体重减轻故停用PEG IFNα，继续TDF治疗 

HBV DNA < 20 IU/mL; 

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 34 mIU/mL;

ALT: 26 U/L;

72周，即停用PEG IFNα 6个月后，HBsAg复阳，HBsAb转阴

HBsAg: 64 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 21 U/L;

再次PEG IFNα+TDF联合治疗：联合抗病毒治疗1月后，患者出现皮疹，经分析可能是进食海鲜的缘故，但考虑到患者的担心，停用PEG IFNα。2年后重启PEG IFNα+TDF治疗。

0周（重启PEG IFNα+TDF治疗）

HBV DNA < 20 IU/mL; 

HBsAg: 78.99 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 28 U/L;

12周，HBsAg下降约2.5 log₁₀ IU/mL，ALT急性升高，白细胞下降

HBsAg: 0.24 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

ALT: 93 U/L;

WBC: 2.27 × 10⁹/L; 

24周，获得HBsAg清除和血清学转换，ALT复常

HBsAg < 0.05 IU/mL; 

HBsAb: 26.1 mIU/mL;

ALT: 32 U/L;

WBC: 2.52 × 10⁹/L; 

巩固治疗至36周，HBsAb水平升高至500 mIU/mL以上，停用PEG IFNα和TDF

HBsAg < 0.05 IU/mL; 

HBsAb: 556.9 mIU/mL;

WBC: 2.05 × 10⁹/L; 

停药随访至48周，维持临床治愈，白细胞水平恢复正常

HBsAg < 0.05 IU/mL; 

HBsAb: 234.39 mIU/mL;

WBC: 5.1 × 10⁹/L; 

停药随访至84周，维持临床治愈

HBsAg < 0.05 IU/mL; 

HBsAb: 79.8 mIU/mL;

后续继续定期随访

指标变化

再次PEG IFNα+TDF治疗过程中血清学相关指标的变化

再次PEG IFNα+TDF治疗过程中HBsAg和ALT的变化

病例总结

该病例是HBeAg阳性的慢乙肝患者，经4年核苷单药治疗后HBeAg转阴。患者追求临床治愈的意愿强烈，予以PEG IFNα+TDF联合治疗。治疗36周获得HBsAg清除；48周获得HBsAg血清学转换，HBsAb阳性但水平较低，因患者明显体重减轻停用PEG IFNα，继续TDF治疗。停用PEG IFNα 6月后，HBsAg复阳，再次启动PEG IFNα+TDF联合治疗，联合治疗1月后因食入海鲜过敏导致皮疹，患者个人原因再次停用PEG IFNα。停用PEG IFNα约2年后，患者基线HBsAg水平低，重启PEG IFNα+TDF联合治疗，患者应答情况良好，治疗24周便获得HBsAg清除和血清学转换；巩固治疗至36周，HBsAb水平升高至高水平，遂停用PEG IFNα和TDF。随访至84周，维持临床治愈，具有良好的稳定性。在PEG IFNα+TDF联合治疗期间，患者的白细胞水平有所下降，但短时间内均恢复正常。

总结几点：

1 治疗结束时，不仅要追求HBsAb的产生，还要追求HBsAb高水平，最好是HBsAb ≥ 100 mIU/mL，HBsAb水平越高，提示HBsAg清除的持久性越好，HBsAg逆转率越低。

2 巩固时间与HBsAb水平同样重要，实现HBsAg清除、HBsAb转阳后，至少巩固治疗12周，最好能巩固治疗24周，需要进行个体化观察。

3 间歇治疗时间的长短因人而异，主要根据患者治疗及停药后应答，如果初次干扰素治疗后，患者的HBsAg水平较基线明显下降，并且停药后HBsAg反弹不明显或仅轻度反弹，不管间歇时间多长，即使超过6个月，也可以启动间歇治疗。

4 复发再治疗慢乙肝患者采用基于PEG IFNα的联合治疗策略仍然有良好的治疗应答，能尽快实现临床治愈。