史伟浩：颈动脉APO病变CAS治疗策略

颈动脉粥样硬化假性闭塞病变（CAPO）是指颈内动脉颅外段局部重度狭窄/闭塞样改变伴远端颈内动脉管腔部分或全部塌陷，又被成为颈动脉近闭塞病变（CNO）、颈动脉次全闭塞病变等。2020年12月18～19日，在“乐真”血管论坛上，来自复旦大学附属华山医院的史伟浩教授就颈动脉APO病变CAS治疗的策略作了精彩演讲。

SCAPO发病率在症状性颈动脉狭窄中占3％，在重度（狭窄程度＞70％）症状性颈动脉狭窄中占20％。CAPO影像学表现特点体现在：1）与同侧颈外动脉相比，颈内动脉显影延迟；2）同侧颅内段靠侧支供血；3）远端颈内动脉直径小于同侧颈外动脉直径；4）与对侧颈内动脉相比直径明显变细。符合以上任意2点，则可诊断为CAPO。

CAPO病变处理思路

1、手术指征把握

目前，CAPO病变的手术处理仍饱受争议，主要集中在如何平衡干预的风险和获益。2017年欧洲指南指出对于颈动脉近闭塞的患者并不能从CEA中明显获益，要进行CEA或CAS除非该患者已经在BMT治疗下短期内仍有同侧症状复发，并且经过多学科MDT团队讨论。其理论基础为2003年发表在LANCET上，对于ECST、NASCET研究数据的荟萃分析：对于颈动脉近闭塞病变进行外科干预，5年随访结果显示几乎没有获益（同侧卒中风险降低1.7％，P＝0.9）。因此，一般认为症状性是CAPO手术干预的指征，包括BMT治疗下仍有症状、TIA、卒中、认知功能障碍、神经影像检查显示全脑血管造影证实侧支循环代偿不充分，脑血管测定有相关区域的脑血流低灌注，PET检查相关区域内细胞代谢仍维持在一定水平。

2、准确术前评估

术前应准确评估远端管腔是否完全塌陷，远端管腔内病变成分，解剖条件是否满足开通要求等。可采用颈动脉HR MRI管壁成像技术进行评估，包括“亮血法”（TOF血管成像）和“黑血法”，其中黑血技术是MR血管壁成像技术的核心，即通过有效抑制血流信号来提高管腔与血管壁对比，有利于斑块形态与成分的评估。通过HR MRI检查，若在序列中均为低信号，往往提示为钙化病变或陈旧性病，开通难度较大；若序列中表现为等或高信号，则提示为新鲜血栓性病变，开通此类病变时需格外注意斑块或血栓脱落的风险（表1）。

此外，还需评估是否符合CAPO病变CAS开通条件，影像学的条件为闭塞远端至少有反流到海绵窦段ICA的充盈，且闭塞近端有残端。当然，远端逆向充盈的程度以及近端ICA残端的长度也需要关注。

表1. MRI不同序列对颈动脉狭窄斑块成分的评价

3、开通技巧

1）减少术中颅内动脉栓塞：SCAPO患者对于颈动脉阻断的耐受程度较高，采用近端球囊保护技术完全阻断血流并抽吸血液，理论上能够完全消除血栓脱落导致的栓塞事件。但是对于合并颈总闭塞、颈外闭塞或重度狭窄的病变，远端保护球囊可能无法释放。因此，当前采用较多的保护措施是远端脑保护伞，建议选择独立导丝设计；保护伞的优点是操作简单，保持术中持续颈内动脉顺行血流，通过可通过6 F鞘管；但也有不足之处，如无法直接通过闭塞段，通过病变时缺少保护，存在远端颈内动脉发生痉挛或夹层的风险。

2）通过病变：建议选择导引导管，可为后续导丝的通过提供支撑。视斑块性质，选择导管、导丝，若斑块比较坚硬，较难通过，可选择冠脉使用的CTO导管、导丝。对于保护伞无法通过的病变，可先采用冠脉球囊预扩。此外，由于颈内动脉一般较细，因此可选用颅内支架。

4、术后护理

对于术后的SCAPO患者，应重视高血压管理和高灌注的防治。

病例分享

病例1（男性，73岁）

主诉：近期反复TIA。

既往史：脑卒中病史。

术前DSA造影：右侧颈内动脉起始段闭塞，通过颈外动脉侧支远端逆流颈内动脉显影。该病变闭塞段较长，无法行内膜剥脱术。

手术方案：近端脑保护下颈动脉支架成形术。

术后DSA造影：病变处血管复通。

病例2（男性，65岁）

主诉：近期反复TIA。

既往史：脑卒中病史。

术前DSA造影：右侧颈内动脉起始段闭塞，通过颈外侧支远端逆流颈内动脉显影。

手术方案：远端保护下行颈内动脉支架成形术。

手术过程：术中普通微导丝、微导管无法突破闭塞段，采用冠脉CTO导丝和冠脉微导管成功通过；但是Spider微导管、球囊无法通过，遂后采用冠脉1.5×2 mm球囊预张后顺利通过。在保护伞保护下，逐级扩张至5 mm后，植入支架。

术后DSA造影：病变处血管复通。

总　结

对于SCAPO病变的开通，严格把握开通的适应证，权衡风险与获益关系。术前充分评估闭塞的性质与开通的可行性，合理选择脑保护方案及开通器具，同时重视术后高灌注的防治。