高血压合并稳定性冠心病时的“高压”可以选择“厄贝沙坦/氢氯噻嗪”一族进行管理

高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且二者常常并存。二者具有相同的危险因素，在病理机制方面既有共同性，又存在复杂的交互关系。然而，高血压和冠心病共病患者的降压问题有其特殊性。高血压患者常伴有左心室肥厚，进而导致心肌耗氧增加以及冠脉微循环障碍，当合并冠心病时冠脉血供减少，更易发生心肌缺血。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险【1】。

较早进行的以舒张期血压（DBP≥90mmHg）为入选标准的降压治疗显示，DBP每降低5mmHg（SBP降低10mmHg）可使缺血性心脏病的风险降低14%【2】。稍后进行的单纯收缩期高血压（SBP≥160mmHg，DBP（90mmHg））降压治疗试验显示，SBP每降低10mmHg（DBP降低4mmHg）可使缺血性心脏病的风险降低23%【3】。

其中，稳定性冠心病是冠心病的主要亚型之一，包括：慢性稳定型劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段【5】。稳定性冠心病患者的血压管理包括：

起始治疗时机

若稳定性冠心病患者既往无合并症（心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾功能不全），当血压≥140/90mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗；如果患者存在上述任何一项合并症则血压≥130/80mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗【4】。

降压目标

对于稳定性冠心病合并高血压的患者，血压管理的目标是预防死亡、心肌梗死和脑卒中的发生。合理的目标值应<140/90mmHg。如果能耐受，降至130/80mmHg。对于合并心肌梗死、脑卒中、糖尿病、有蛋白尿的慢性肾功能不全患者，合理的目标值应<130/80mmHg，不低于120/70mmHg，对于高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90mmHg且DBP不宜降至<60mmHg【4】。

药物选择【4】

缓解症状及改善缺血的药物：

• 受体阻滞剂

• 硝酸酯类药物

• 钙通道阻滞剂（CCB)

预防心血管事件的药物：

• RAS阻滞剂（ACEI/ARB）

• 受体阻滞剂

• 钙通道阻滞剂(CCB）

药物使用：

• 陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应使用受体阻滞剂；

• 合并糖尿病或慢性肾功能不全的患者应使用RAS阻滞剂（ACEI/ARB）；

• 合并心肌梗死、左心室收缩功能障碍的患者应包含受体阻滞剂和RAS阻滞剂（ACEI/ARB）；

• 高血压合并稳定型心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂。

降压策略【4】 

1级高血压患者初始治疗考虑单药。降压药物首选受体阻滞剂或ACEI/ARB。 

2级以上的高血压患者常需起始即选择联合降压方案。

对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者首选ACEI和受体阻滞剂，若血压控制不佳可联合噻嗪类利尿剂或CCB类药物（如氨氯地平）。

对于症状性心绞痛且无合并症的患者，首选受体阻滞剂，若受体阻滞剂不耐受可以考虑应用CCB，血压控制不佳时可联合RAS阻滞剂或利尿剂，在使用三药联合方案（受体阻滞剂+ARB/ACEI+利尿剂或CCB+ARB/ACEI+利尿剂）控制血压时，可以考虑采取受体阻滞剂+ARB/氢氯噻嗪或CCB+ARB/氢氯噻嗪，如美托洛尔+厄贝沙坦/氢氯噻嗪或氨氯地平+厄贝沙坦/氢氯噻嗪，使降压治疗更加便宜有效。 

总之，由于高血压是冠心病最重要危险因素之一，且二者常常并存。降压可以减少心肌负荷及心脏事件的风险。稳定性冠心病作为冠心病的亚型之一，在血压管理上，要注意起时治疗的时机、降压目标的确定，对缓解症状及改善缺血的药物和预防心血管事件的药物依据患者情况进行合理选择。在降压策略上，2级以上的高血压患者常需起始即选择联合降压方案，其中对于症状性心绞痛且无合并症的患者血压控制不佳需使用使用三药联合方案时，可以考虑采取受体阻滞剂+ARB/氢氯噻嗪或CCB+ARB/氢氯噻嗪，如美托洛尔+厄贝沙坦/氢氯噻嗪或氨氯地平+厄贝沙坦/氢氯噻嗪，使降压治疗更加便宜有效。

参考文献：

【1】Wijeysundera HC, et al. Association of temporal trends in risk factors and treatment uptake with coronary heart disease mortality, 1994-2005[J]. JAMA, 2010, 303(18): 1841-1847.

【2】Colins R, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context[J]. Lancet (London, England), 1990, 335(8693): 827-838.

【3】Staessen JA, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials[J]. Lancet (London, England), 2000, 355(9207): 865-872.

【4】中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识[J]. 中华医学杂志, 2022， 102(10) : 717-729.

【5】中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 稳定性冠心病诊断与治疗指南[J]. 中华心血管杂志，2018，09，46(9) : 680-695.