ISC 2015：急性卒中四大研究剖析

四大研究结果剖析

这四大研究与2013年《新英格兰医学杂志》发表的IMSⅢ、MRRESCUE、SYNTHESIS试验结果截然相反，这表明血管内治疗获益的前提除了使用先进的支架取栓装置外，快速分诊和再灌注治疗至关重要。

获益关键因素1：时间

MR CLEAN试验的再分析结果显示，自起病至再灌注治疗完成时间（TOR）与预后直接相关。TOR2小时，治疗组与对照组的90天良好预后的绝对风险差值为33%，而TOR6小时，两组90天良好预后的绝对风险差值降低为6.5%，即每1小时的延误就会使疗效迅速降低。ESCAPE研究也特别强调时间因素，要求患者首次CT检查开始至股动脉穿刺在60分钟内、至再灌注完成在90分钟内。

笔者（复旦大学附属华山医院程忻副教授）指出，2013年美国心脏学会和美国卒中学会（AHA/ASA）急性缺血性卒中早期管理指南首次将患者到院至静脉溶栓用药时间（DNT）建议在60分钟内（Ⅰ/A）。可以预计，今后指南也将对患者到院至血管内再灌注治疗完成时间做出推荐。美国AHA/ASA自2010年启动了target stroke initiative（靶向卒中倡议）项目，目的是帮助各医院优化静脉溶栓流程，使超过半数的溶栓患者DNT≤60分钟，该目标已于2013年底完成。Saver教授在大会上透露，美国即将启动target stroke initiativeⅡ项目，目标是把DNT控制在45分钟内。

在国外，大多数急性卒中患者被送到初级卒中中心，如果被认为需要接受血管内治疗，再通过t-PA静脉点滴时转运（drip and ship）送到高级卒中中心进一步治疗，这对大血管闭塞患者势必造成延误。因此，ESCAPE试验研究者认为所有严重卒中或可能存在大血管闭塞的患者都应在第一时间送到具有血管内治疗资质的卒中中心接受治疗。

获益关键因素2：影像选择合适的患者

ESCAPE研究的影像选择步骤是：①CT平扫，除外脑出血；②基于CT平扫的ASPECTS评分，除外大面积梗死（ASPECTS0~5分）；③多相位CTA，识别近段血管闭塞；④多相位CTA评价侧支循环，除外侧支循环差的患者。

EXTEND-IA研究是在CT平扫基础上，行CTA识别有无颈内动脉或大脑中动脉M1或M2段闭塞，再行CTP（斯坦福大学非商业化软件RAPID后处理图像）观察梗死核心和缺血半暗带，入组要求梗死核心＜70ml，缺血半暗带与梗死核心的比值＞1.2或两者绝对差值＞10ml。

ESCAPE试验的研究者认为额外行CTP检查不仅增加检查时间，而且不同CT机器的CTP后处理难以统一，CTP又容易受头部活动的影响。EXTEND-IA试验的研究者则认为，基于CT平扫的ASPECTS评分不够可靠，多相位CTA评价侧支循环无法具体量化。

笔者（程忻副教授）认为，对于急性缺血性卒中患者，CT平扫已无法满足需求，一站式CT平扫/CTA/CTP将是卒中中心的基本配置。ESCAPE研究的影像选择方式也许适用于目前大多数卒中中心，但在有条件的中心，CTP还是可以提供更多更准确的信息。

获益关键因素3：先进的设备和技术

血管内治疗患者获益的另一关键因素是高超的血管内治疗技术和先进的机器设备。血管内治疗技术越来越成熟、设备的更新和操作者的技术越来越熟练才使得患者获得如此好的临床结局。

欢呼过后的冷静思考

全世界都在欢呼血管内治疗急性缺血性卒中春天到来的时候，在大会期间召开的由WSO现任主席戴维斯（StevenDavis）博士主持的总结会上，几项临床研究的主要负责人还是提出了几方面的思考和建议，笔者（缪中荣教授）记录如下。

1.根据目前结果，血管内治疗即将成为大血管闭塞和缺血性卒中的标准治疗方法。但Goyal博士说，“我们将来要做的工作仍然很多，如卒中治疗转运系统的改善、患者教育以及医生培训等。”
   
2.这几项大型临床研究结果尤其是Saver博士公布的结果显示，支架取栓组患者是否进行t-PA没有明显差异，但几项研究的负责人都表示，尽管研究结果令人鼓舞，但是不能否定经典的静脉溶栓，因为仍然有部分患者可以从无创技术获益。另外，并不是所有的卒中中心都能够对患者实施快速的血管内取栓。
  
3.研究结果还显示卒中发病后接受血管内取栓时间越早越好，未来指南可能也会对发病后接受治疗的时间做出建议，将来缺血性卒中患者一旦确定大血管闭塞有可能会直接进导管室而不是进行标准内科治疗。但针对此问题几位教授都没有给予明确答复，可能一切尽在不言中吧。关注患者神经保护治疗
   
血管内治疗明确、显著的疗效令人鼓舞，然而真正能从中获益的急性卒中患者相当有限。即使在美国，接近20%的急性缺血性卒中患者适合静脉t-PA溶栓治疗，但仅1%~5%适合血管内治疗。急性缺血性卒中患者除了再灌注治疗，也应关注神经保护治疗。从再灌注治疗疗效的时间依赖性得到启示，神经保护治疗也存在时间窗。笔者（程忻副教授）了解到，2015年即将开始两项关于院前神经保护的临床试验，即RIGHT-2和FRONTIER研究。

经皮硝酸甘油贴剂不仅能通过扩张血管改善侧支循环，还能通过iNOS（诱导型一氧化氮合酶）和eNOS（内皮型NOS）通路直接发挥神经保护作用，其血压调控作用能抑制脑出血急性期的血肿扩大。本次会议上，eNOS试验的研究者对发病6小时内的亚组进行了再分析，发现血管内治疗组各方面功能预后指标较对照组均明显改善。结合2013年《卒中》（Stroke）杂志发表的RIGHT研究，在英国心脏基金会的资助下，英国急救系统即将开始RIGHT-2研究，这是一项Ⅲ期、多中心、随机、双盲、对照试验，拟入组850例发病4小时内、收缩压＞120mmHg的急性卒中患者，治疗组给予5mg经皮硝酸甘油贴剂，对照组给予假贴剂，终点指标包括改良Rankin量表评分（mRS）、生活质量和病灶体积。

FRONTIER研究将在加拿大院前急救系统中进行，拟纳入发病3小时内的急性卒中患者558例，治疗组给予NA-1（PSD95抑制剂）静脉输注，对照组给予安慰剂输注，主要观察终点为90天mRS。

EAST研究启动，期待中国数据

感受着即将到来的卒中治疗领域的革命性变革，笔者（缪中荣教授）心中突然有点小小遗憾，在这个世界卒中治疗的盛大舞台上，没有我们中国人的声音。其实早在这几项研究开始之前，国内很多中心就已经开始将血管内治疗技术应用于临床，而且取得了很好的疗效，但我们没有数据展示给世界。早在2012年我们就设计了多中心的非随机对照研究EAST，而且和本次大会几项研究的主要负责人讨论过多次，值得欣慰的是EAST研究作为国家“十二五”科技支撑计划终于在2014年1月启动，预计纳入取栓经验丰富的全国15家卒中中心，短短1个月时间，已经有12例患者入组，期待在不久的将来我们能得到中国人的数据。