病例精选：PCI术后：恼人的反复支架内血栓
2019-04-28 纪征 王兆翔 中国医学论坛报今日循环
2018年4月15日，我院胸痛中心接诊一名67岁女性患者。该患者主因阵发性胸闷、气短10余年，加重3小时急诊由当地县医院转运至我院。
一
病史介绍
2018年4月15日，我院胸痛中心接诊一名67岁女性患者。该患者主因阵发性胸闷、气短10余年，加重3小时急诊由当地县医院转运至我院。
患者因近期反复发作心绞痛于入院前5天就诊于当地县医院，考虑“不稳定型心绞痛”，行冠脉造影提示冠脉前降支病变严重，于前降支植入2枚支架（图1）。术后当地给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷、氟伐他汀钠、雷贝拉唑钠等药物口服。
在术后第5天，患者无明显诱因突发胸痛症状，伴背部及左上肢放射痛，伴大汗、心悸、面色苍白、疲劳，查心电图提示“广泛前壁心肌梗死”，紧急给予了rt-PA溶栓治疗，但患者症状未缓解，心电图ST段回落不明显，当地考虑溶栓未成功，因病情危重转来我院。
图1 当地冠脉造影及介入治疗影像
该患者既往史有高血压病3年，最高180/100mmHg，未规律服药。蛛网膜下腔出血病史20余年。糜烂性胃炎病史10余年。入院查体:T 36.5℃、P 92 bpm、R22 /min、BP 87/55mmH，急性病容，神清，懒言，周身皮肤稍湿冷，大动脉搏动弱，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音，听诊心律齐，心音低钝，无杂音，无心包摩擦，腹部检查未见异常，双下肢无水肿。入院后急查心电图：窦性心律，律齐，心率78次/分，I、aVL、V1-V6导联ST段抬高0.1-0.6mV，V1-V5导联可见病理性Q波，II、III、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。（图2）
急诊化验白细胞、心肌酶、肌钙蛋白等指标均明显升高，均提示心肌梗死。
图2 入院心电图
二
诊治过程
根据患者情况，入院诊断考虑：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死心功能IV级（Killip分级）心源性休克 冠状动脉支架植入后状态；高血压病3级（极高危）；高脂血症 ；胃炎。我们为患者进行了风险评估，患者GRACE评分167分，属于高危ACS患者；患者CRUSADE出血评分36分，属于中危。
患者入院时即存在心源性休克，病情危重，血压低，急诊给予了多巴胺静脉注射并依据体重静脉泵入升压，并给予静脉补钾治疗，患者血压稳定在110/70mmHg左右。
根据患者病情，我们认为患者系前降支支架植入术后突发急性广泛前壁心肌梗死，考虑冠脉支架血栓形成导致冠脉闭塞，虽经积极溶栓治疗，但效果差，考虑溶栓未成功。在征得家属同意后，我们为患者急诊进行了冠脉造影检查。
结果提示：前降支近段支架内100%闭塞，第一对角支开口90%狭窄；回旋支细小，钝缘支近段70-80%狭窄，回旋支近段至远段50-60%狭窄；右冠脉全程斑块，右冠脉近段30-40%狭窄，右冠脉中段40-50%狭窄，右冠脉远段60-70%狭窄，后降支开口80-90%狭窄。印证了我们冠脉支架血栓形成的想法。
依据介入诊疗指南，在与患者家属沟通后我们对患者进行了介入治疗，应用预扩和后扩球囊开通了闭塞的前降支。（图3）
图3 4.15 急诊冠脉造影及介入治疗情况
术后患者返回CCU时神志差，呈浅昏迷状态，呼吸浅慢，心电监护示：窦性心率，频发室性早搏，心室率108次/分，律整，血压89/58mmHg，血氧饱和度88%，呼吸15次/分。
考虑患者心源性休克导致脑灌注减低，立即给于多巴胺+间羟胺依体重静脉泵入、极化液静点升压、抗休克，给予尼可刹米、洛贝林静脉注射并继之静点兴奋呼吸，给予可达龙静点抗心律失常。经治疗后患者意识状态改善，血压升至110/65mmHg，醒后诉胸痛、恶心，复查心电图提示前壁导联ST段较前回落（图4）。在给予吗啡等药物对症治疗后，患者胸痛等症状逐渐缓解。
在术后，我们给予患者肝素钠静脉泵入抗凝。建立了右侧股静脉液路并给予多巴胺+间羟胺泵入抗休克及新活素静脉泵入改善心脏功能。术后口服药物方案为：阿司匹林肠溶片100mgqd、硫酸氢氯吡格雷片75mg qd、阿托伐他汀钙片40mgqd、螺内酯片20mg qd、泮托拉唑钠40mg qd。
在此后的治疗中，患者诊断为2型糖尿病，在内分泌医师会诊后，给予瑞格列奈1mg、阿卡波糖50mg tid口服降糖治疗。化验血小板最大聚集率（ADP）：50.6% ，是偏高的，但由于考虑到患者曾有脑出血病史，当时并没有调整药物。查超声心动图提示符合前壁心肌梗死表现，左室功能减低，二、三尖瓣少量反流，EF45%。
经过上述治疗，患者症状好转，心肌酶逐渐下降，撤除血管活性药物后生命体征能够维持，病情趋向于稳定。
图4 4.15 术后心电图演变
然而，天有不测风云。
在术后第5天，患者晨起进食后突发胸闷、胸痛，为心前区压榨样痛，持续不缓解，伴有大汗、乏力、恶心。当时心电监护示：窦性心率，心率103次/分，血压118/69mmHg（已停止多巴胺+间羟胺组液）。我们紧急为患者多次复查心电图，提示前壁导联ST段再次抬高，且有动态变化（图5），考虑患者再次因支架血栓发生急性广泛前壁心肌梗死。
图5 4.20 心电图演变
我们立即给予患者肝素钠5000iu静注抗凝，给予可达龙300mg静点抗心律失常治疗。在急诊超声心动图除外了心脏破裂后，经与患者家属沟通，我们再次为患者进行了急诊冠脉造影检查，证实患者前降支支架内血栓导致前降支闭塞。
术中患者诉胸痛，心率降至55次/分，血压80/50mmHg，紧急给予多巴胺20mg分次静注、阿托品1mg分次静注、肾上腺素1mg静注抗休克治疗后，患者心率升至90次/分，血压升至105/70mmHg。经家属同意后，我们再次应用预扩和后扩球囊开通了患者的前降支，并且在术中给予普佑克10mg进行了冠脉内溶栓术。
术后患者胸痛逐渐缓解，在升压药物维持下生命体征尚稳定。术后给予肝素钠依体重静脉泵入抗凝、泮托拉唑钠静点预防应激性溃疡出血。
图6 4.20 急诊冠脉造影及介入治疗情况
由于患者反复出现支架内血栓，应用硫酸氢氯吡格雷时MAR（ADP）偏高，我们认为患者可能存在氯吡格雷抵抗，需要更强的抗栓药物支持，如替格瑞洛。但是替格瑞洛说明书指出“有颅内出血病史者”为用药禁忌症，因此向患者家属讲明利害关系，家属经考虑后强烈要求使用替格瑞洛，并签署《超说明书用药同意书》。此后，我们用替格瑞洛90mg bid替代了氯吡格雷。
在调整治疗方案后，患者病情逐渐趋于平稳，未再出现胸痛症状，夜间偶有喘息等心功能不全症状经治疗后缓解。患者未出现明显的出血倾向，复查MPAR(ADP)为29.5%，效果较理想。化验心肌酶、心衰标记物等逐渐趋于正常。经治疗患者病情平稳，住院15天后出院。
出院时患者的药物治疗方案调整为：阿司匹林肠溶片100mg qd、替格瑞洛片90mg bid、阿托伐他汀片40mg qd、螺内酯片20mg qd、泮托拉唑钠肠溶片40mg qd、依折麦布片10mg qd、酒石酸美托洛尔片6.25mg qd、贝那普利片5mg qd、瑞格列奈片1mg tid、阿卡波糖片50mg tid。
在患者术后1个月、3个月、6个月及9个月，我们进行了电话及门诊随访，患者无明显心绞痛症状发作，亦无明显出血倾向。门诊复查MPAR(ADP) 为30.5%。计算CRUSADE出血评分28，属于低危出血风险
三
经验总结
总结该患者PCI术后反复支架内血栓的原因，可能有以下几点：
1.该患者同时合并高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，冠脉多支病变，属于支架内血栓高发人群。
2.患者首次PCI处理前降支开口及近段病变，采用了双支架技术，但未进行高压后扩，可能是导致支架局部贴壁不良、支架内血栓形成的关键因素。如有条件，后续应进行腔内影像检查评估支架贴壁情况。
3.该患者口服氯吡格雷期间MAR（ADP）偏高，可能存在氯吡格雷抵抗，如有条件应进行基因检测进行明确，为更换药物提供更加充分的证据。
4.氯吡格雷与PPI联合应用可能影响其药效，导致抗栓不充分，致使支架内血栓形成风险增加。
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