蛋白尿控制不佳的4个原因，你中了几个？
2018-05-15 李青 李青大夫
蛋白尿是肾脏病最常见表现，多数情况下，少量蛋白尿没有任何临床症状，通常是在尿常规检查时才被发现的，大量蛋白尿时可出现尿中泡沫增多。尿蛋白阳性就意味着肾脏有损伤。一般来说，尿蛋白量越大，肾损伤就越严重。本文就蛋白尿的原因和治疗进行了简要概述。
蛋白尿是肾脏病最常见表现，多数情况下，少量蛋白尿没有任何临床症状，通常是在尿常规检查时才被发现的，大量蛋白尿时可出现尿中泡沫增多。尿蛋白阳性就意味着肾脏有损伤。一般来说，尿蛋白量越大，肾损伤就越严重。本文就蛋白尿的原因和治疗进行了简要概述。
一、什么是蛋白尿？
尿液检查，出现下列任何一条，即为蛋白尿：
1. 尿蛋白定性试验阳性，也就是常说的尿蛋白阳性；
2. 尿蛋白定量＞0.15 g/24小时；
3. 尿蛋白/尿肌酐＞200 mg/g。
如果尿蛋白定量≥3.5 g/24小时称大量蛋白尿。
二、蛋白尿是如何产生的
肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成，人体的血液每天都要经过肾小球的滤过膜滤过，血液中的水、电解质和代谢废物可以自由通过肾小球滤过膜，滤出的绝大部分水分和部分电解质再经过肾小管回吸收，剩余的水分和代谢废物就形成了尿液被排出。血液中的部分小分子蛋白质也可以通过肾小球滤过膜滤出，但又被肾小管完全回吸收，所以尿中测不到蛋白质，尿蛋白阴性。
当肾小球滤过膜受损，大量的蛋白质从血液中滤出，超出了肾小管的回吸收能力；或者肾小球滤过膜正常，但肾小管受损，无法将正常滤出的蛋白质回吸收时，蛋白质就随尿排出，形成蛋白尿。一般来说，肾小球受损导致的蛋白尿比较严重，而肾小管受损导致的蛋白尿比较轻微。此外，蛋白质从肾小球漏出的越多，肾小管的负担就越重，大量的蛋白质会导致肾小管坏死。所以说，蛋白尿是肾小球损伤的结果，同时又是肾小管损伤的原因。常见的可导致蛋白尿的原因有：
1. 肾小球性蛋白尿
肾小球滤过膜受损所致，是临床上最常见的蛋白尿，多见于原发性或继发性肾小球疾病，如急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、小血管性肾炎、糖尿病性肾病、病毒相关性肾病、肿瘤相关性肾病、肾淀粉样变性等。
2. 肾小管性蛋白尿
常见于各种原因所致的肾小管-间质病变，如药物性肾损伤、肾盂肾炎、间质性肾炎、反流性肾病、高尿酸性肾病、肾小管性酸中毒、重金属中毒、Fanconi综合征等。
3. 溢出性蛋白尿
最典型的为多发性骨髓瘤，该病为一种恶性度极高的恶性肿瘤，患者病变的骨髓产生大量的轻链蛋白等异种蛋白，从肾小球大量滤出并超过了肾小管的回吸收能力而形成蛋白尿。
4. 生理性蛋白尿
正常非肾脏病人也可能出现蛋白尿，一般见于剧烈运动、严重感染、发热以及体位的改变等，往往是一过性蛋白尿，多见于青少年。
三、蛋白尿如何治疗？
首先要明确诊断，然后根据蛋白尿的形成原因进行针对性治疗。
3. 无论什么原因导致的蛋白尿，都可以使用沙坦类或者普利类降压药，除了降压作用外，二者都有降尿蛋白和保护肾脏的作用。但降尿蛋白和保护肾脏所需的用量要大于降压的用量。
四、尿蛋白控制不好的原因
1. 对激素的治疗反应有个体差异
有些类型的肾病比如微小病变性肾病，激素的治疗效果很好；而有些肾病比如局灶节段硬化性IgA肾病、狼疮性肾炎等，激素的治疗效果就比较差。一般来说，患者对激素的反应可分为三类：
激素敏感：激素的治疗效果非常好，用药后很短时间尿蛋白便会下降甚至消失；
激素依赖：激素的治疗效果也很好，但激素的剂量递减到一定量时（一般2片左右）蛋白尿便会复发或加重，重新加量后又重复这个过程；
激素抵抗：激素治疗基本没什么效果；该类患者可加用免疫抑制剂治疗。
2. 糖尿病肾病
糖尿病肾病早期小量的蛋白尿，还可以通过控制血糖和使用大量的沙坦类或者普利类降压药控制。但是，糖尿病肾病晚期大量的蛋白尿，除了继续加大沙坦类或者普利类降压药的用量外，目前没有更好的治疗方法。
3. 肾脏以外的原因
4. 有些肾脏病，比如多发性骨髓瘤、肾淀粉样变等，本身治疗效果就很差，目前就没有更好的治疗方法，可以尝试免疫抑制剂或者化疗药治疗。
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