问诊反馈：网络问诊三十多次，随访2年余，这结节怎么切？结果来了是如何？

前言：肺结节查出来时若不太典型，随访时最重要的一环，若随访有变化进展，具备了更多恶性影像特征时，则可能需评估后进行干预。有的位置的病灶，到底该怎么切又可能不同医生的想法与考虑会不一样。而对于患者来说，若是楔形切除、肺段切除或肺叶切除，那不管肺功能影响、恢复情况、费用等均会不一样。如何更为精准的切除又维护更好的肺功能，少切一点，尤其这种开始不典型，随访有所进展，风险并不太大的病灶。今天分享的这位结友是南京的，他在单一某平台的问诊记录多达30几次，也问了我多次，开始我是建议他随访的，后来有进展时建议他开刀，对于怎么开，也给出了自己的意见。最后结友在当地某医院手术，术前与主刀医生按我的想法与意见沟通，结果尽最大努力少切了肺、多维护了肺功能。我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息： 

男性，42岁，南京人。

问诊经历：

胸外科：31人次

呼吸与危重症医学科：1人次

中医外科：1人次

第1次问诊：2022年5月

疾病描述： 

2021年十月份单位体检发现肺结节(附报告)，报告3个(后附CT片 请扫二维码，下同)，医生建议随访观察。2022年2月10日去复查，ct报告显示结节增加到5个，都是5毫米以下，其中最大的那个是5毫米的磨玻璃。医生开了两周消炎药，让服用，三个月后复查。其间，因患面部颌关节发炎输过四天头孢。 2022年5月10日再次复查，除消掉一个实性结节外，其他的一个磨玻璃、一个钙化、二个实性的仍在。有四年吸二手烟历史，同办公室同事平均每天一包烟。本人不抽烟，偶尔饮酒，不多。平时右肺有时有点状疼痛感。(附:去年10月份体检ct、2022年2月份CT，5月份ct的片子及报告，请用微信扫附件中的二维码，谢谢)

希望获得的帮助：

请叶主任诊断我结节的情况。

影像展示与分析：

右中叶很淡的磨玻璃影，边缘与轮廓较为模糊，密度太淡，少许炎性或纤维增生等均有可能，风险低，能随访。

左上叶舌段密度较高阴影，表面不平，形态不规则，但毛刺显长，慢性炎可能性较大，需随访对比。

右中叶近肺门处微小磨玻璃影，形态不规则，瘤肺边界欠清，轮廓相对较清楚，但太小了，肯定可先随访。

我的意见：

左侧绿色圈起来的像慢性炎；桔色圈起来的是报告上说的磨玻璃结节，第145层，但形态散，又太小了，没什么临床意义，我觉得不需要担心，年度常规体检复查随访就可以了；黄色圈起来的像极淡的磨玻璃病灶，轮廓欠清，慢性炎或纤维增生均可能，没有风险。总体上看，没有见到有风险的结节，年度复查随访就行了

第2次问诊：2022年10月

疾病描述：

余资料同前，这次9月份单位体检，再次复查肺结节。请叶主任按照顺序点击图片审阅历次CT片子，谢谢！

希望获得的帮助：

请叶主任诊断我结节的最新情况，谢谢！

影像展示与分析：

这个病灶持续存在，但进展不明显，微血管是可见的，灶内部分血管略有增粗。

我的意见：

这个结节太小，也不是典型的轮廓清楚的结节，目前肯定没风险，可年度复查再说。

第3次问诊：2024年7月

疾病描述：

2021年发现肺结节。每年复查1-2次，最近一次是今年4月（先是做了常规的薄层ct，后来医生又让做了三维靶向的ct专门看右肺中叶的磨玻璃，还抽了血化验肺癌指标。结果显示右肺中叶磨玻璃增大，有胸膜牵拉，血管穿行，空泡等。

希望获得的帮助：

请叶主任判断目前我这个磨玻璃结节的情况，谢谢！

影像展示与分析：

这个病灶密度与范围都较前有所增加进展，整体轮廓较清，表面不平，密度杂乱。要考虑是恶性的。

我的意见：

这个病灶2年来确实是有所进展的，当时太小，短条状，不太像恶性；这次今年的范围有扩大，轮廓较清，是像肿瘤范畴的，不典型增生或原位癌可能性大。位置差，离中叶血管近，手术切除估计得切肺叶。个人觉得如果想更确切些，也可再半年复查随访，再有所进展再开应该也相仿的。其他过小的目前没临床价值，也不可能去手术，只需常规随访。意见供参考！

后续交流：

患：谢谢叶主任！还有三个问题请教:1.我现在比较担心出现气道播散、中低分化、脉管癌栓、胸膜侵犯等高危情况，导致复发转移。您觉得可能性有多大？2.如果手术的话，需要进行基因检测吗？（经济条件不考虑）3.手术需要清扫淋巴结吗？谢谢！

我：磨玻璃密度的一般多为贴壁的，不能总考虑那些危险的因素；基因检测没什么意义，主要是用于指导术后辅助治疗；这种密度淋巴结基本不可能转移，扫不扫不影响预后。

第4次问诊：2024年8月初

疾病描述：

2021年发现肺结节。每年复查1-2次，最近一次是今年4月（先是做了常规的薄层ct，后来医生又让做了三维靶向的ct专门看右肺中叶的磨玻璃，还抽了血化验肺癌指标。结果显示右肺中叶磨玻璃增大，有胸膜牵拉，血管穿行，空泡等。（历次检查的ct查看方法:扫二维码→点击右上角三条横线→历史检查。）。

希望获得的帮助：

请问叶主任，手术是切肺叶还是切肺段，切肺段，会不会切缘不够导致复发转移？

我的意见：

这种位置，又是在中叶，本身就小，得切肺叶的。

后续交流：

患：叶主任，我们这边的一位主任说不可能切肺叶，只能给我剜去（段切），我个人还是极其担心段切会切不干净，导致复发转移。虽然切肺叶对于肺功能影响大些，但是相比于肺癌复发转移，两害相较取其轻，我还是觉得一劳永逸地切肺叶比较好，安心。

我：离根部很近，楔切我觉得不太行。定要先试试，则可进胸后探查下看看。得做好切肺叶的准备。我个人觉得再随访下，等实性成分出现再弄也来得及。

第5次问诊：2024年8月中旬

疾病描述：

病史资料同前。

希望获得的帮助：

有医生说我右肺中叶的磨玻璃其实不在任何肺叶上，而在肺门上，所以整个切掉右肺中叶的想法是没意义的。（医生原话：叶主任，医生当时的话是“不在任何一个肺叶上，所以切肺叶并不解决问题，怎么切得好好设计一下”。 还说位置不好，定位比较难，如果定位不准的话，很可能切不干净。我原以为即使最麻烦，大不了也就切个肺叶，这我也能接受，没想到竟然还有连肺叶都解决不了的问题）。

影像展示说明：

我的意见：

不在肺上在哪里？只是在中叶边缘靠肺门比较近而已，中叶切除能解决的。进去看，或许也可争取楔切。意见供参考！

后续交流：

患：叶主任，楔切会不会切缘不足？医生给我开了入院通知，但我还没办理。他的意思我感觉不会给我整体切肺叶，而是要亚肺叶切除，段切或楔切，他说要好好设计一下，这样我又担心切缘不足。

我：进去看，不管怎么切，切缘阴性就可以。

患：我看资料，切缘好像有两种标准，一种是2厘米，还有一种是大于结节直径，这两种标准是必须要选其中一种的吗，还是说哪怕小于以上两种，但切缘为阴性即可？

我：有时做不到的，在边缘部位，本来就贴着胸膜，如何扩展到2厘米？

患：叶主任，是不是可以理解为，我的这个结节，紧贴胸膜的那一侧，切缘就到胸膜为止，胸膜就是一个“缘”（边界）？因为未侵犯胸膜，所以不用越过胸膜去切其他肺叶以凑够2cm或大于直径的标准？而与之相对的、不贴胸膜的那一侧，则可以适用“2cm”或“大于直径”的标准。

我：嗯哪。但磨玻璃密度的即便靠内点，切缘阴性也可以了。因为基本等同于贴壁生长，侵袭性弱。

患：叶主任，切缘阴性就意味着一定切干净了吗，肿瘤细胞会不会越过阴性切缘到更远的地方？比如我们在2cm处切下，有一些癌细胞却早就游离到2.5cm处了

我：磨玻璃有这能力就不是贴壁了。

患：我们这儿的医生说的这个位置不太容易定位，如果定位不准，很容易切不干净，您怎么看。

我：不需要定位，进去大概能看见。

患：叶主任，那个叫3d（还是三维？）重建的技术对于我这个情况有什么意义吗？

我：没什么意义。

结果反馈：

果然是恶性的，病理是微浸润性腺癌（术后常规病理也是）。而且尚能提起来行楔形切除。

感悟：

今天分享这位结友在南京手术，术后出院当天就来杭州，在宾馆住下，次日我在杭州市肿瘤医院专家门诊时送来感谢锦旗：

我想主要是由于我们阅片细致，并仔细对比，找准干预时机，并给出合适的干预方式。从而在结友与手术医生的沟通中对自己的病情有更多的了解，而且得以参与到诊疗过程中去。所以是真的心存感激，才会在出院当天就来杭州表达谢意。另外结友还问了几个问题：1、别人的病理报告上都有病理亚型以及是否有胸膜侵犯或气腔播散的描述，为什么他的没有？其实我们如果去看微浸润性腺癌的定义，如果诊断为微浸润性腺癌，就已经除外了这些高危因素的，而且是贴壁为主型；2、肺癌手术要求切缘大于2厘米或大于肿瘤直径，他的楔形切除切缘会不会不够？指南说完整切除的微浸润性腺癌5年生存率100%（即治愈），它还会跳着向远点的地方播散？不会的，所以对于贴壁型的腺癌，切缘阴性就够了；3、肺癌诊疗指南说早期肺癌术后3-6个月复查，他是微浸润性腺癌，多久复查为宜？前面说了，完整切除就是治愈，何必3个月复查？虽然许多医院仍这样建议。按我个人意见，就按正常人群年度体检就可以了，但毕竟指南说3-6个月，我定要说12个月就可以，那不是不符合指南精神了吗？所以要么6个月查一次CT，一年体检一次也可以的。