老年人慢性疼痛的诊疗特点和挑战

随增龄机体各系统发生退行性变以及多种疾病并存，导致老年人慢性疼痛的患病率增加。研究表明，社区居住的老年人影响生活质量的慢性疼痛患病率为20%-46%；而居住在敬老院的老年人慢性疼痛的患病率高达73%。

Maxwell等于1999-2011年对2779例≥65岁接受家庭治疗的患者进行了调查随访，发现约有一半的患者(1329例)每天都患有疼痛；在所有这些研究对象中，约四分之一的患者(21.6%)未接受任何止痛药物或其他镇痛治疗。慢性疼痛的诊断和治疗未能得到足够的重视，这在老年人群中尤为突出。

老年人疼痛的诊断常被忽略或延误，治疗被遗漏或未能有效实施。慢性持续性疼痛会严重影响老年人的日常生活质量，导致行为、心理和认知功能障碍，最终引起一系列的并发症如跌倒、骨折、抑郁症、深静脉血栓形成和肺栓塞等，从而危及生命。老年人疼痛可能给家庭和社会带来沉重的医疗和经济负担，因此，及时有效地控制老年人的疼痛十分必要。然而，由于老年人疼痛的特点，及时有效地诊断和处理老年人的疼痛面临着挑战。

一、对老年人进行疼痛评估的困难性

由于老年人语言功能下降、认知功能障碍、患抑郁症或其他共存病如中风、老年痴呆等，使准确有效地评估疼痛较为困难。经验表明，老年痴呆患者慢性疼痛的患病率更高，而接受疼痛治疗的机会更少，因此从不同的来源了解病史，有针对性的、详细的体格检查对评估老年人慢性疼痛尤为重要；另外，对于有认知功能障碍和老年痴呆的患者，选择客观有效的评估手段也很重要。

疼痛是主观的、自述性的，但当不能得到老年人自述性病史的时候，医务人员进行仔细观察和应用适当的评估量表就成了基本工具，要结合直观的如面部表情量表(pain face scale)、疼痛体温计(pain thermometer)和多功能性量表如McGill疼痛问卷等评估患者的疼痛程度、情绪活动、精神状态、功能水平和社交能力等。此外，在观察治疗进展和药物效果时也要应用同样的评估手段。

二、生理病理学改变与疼痛的关系

衰老的过程伴随着一系列的生理学改变，这些改变是选择药物治疗老年人疼痛的药理学基础。老年人脂肪所占体质量比例增加，含水量减少，脂溶性药物分布容积增加，清除减慢，而水溶性药物血药浓度增加，因此对老年患者而言，芬太尼的作用延长，吗啡类药物更易引起呼吸抑制。

老年人心功能降低、心指数下降，容易引起类似药物过量的不良反应，这在慢性心功能衰竭的患者中更应考虑。另外，老年人脑血流量降低、神经元萎缩、阿片类受体的密度降低、神经递质合成减少，使老年人对疼痛更为敏感。

在选择镇痛药物时要全面考虑老年人消化功能和肝肾功能的变化，应从小剂量开始、渐缓加量、滴定剂量、严密观察、反复评估，并依年龄和肝肾功能进行调整。

作者曾经治疗1例87岁的老年女性患者，因腰椎融合后综合征、腰背疼痛放射至左下肢伴左趾麻木疼痛加剧而住院，患者经左侧L4和L5选择性神经根阻滞治疗后疼痛明显缓解，但患者腰背部肌肉持续痉挛不能出院；实验室检查肝肾功能正常，给予患者口服巴氯芬(baclofen)5 mg每晚1次，3d后肌肉痉挛缓解，第4天患者神智改变，出现浅昏迷转入重症监护室，诊断为巴氯芬中毒，停用巴氯芬，2d后神智恢复清醒。

经分析，巴络芬70%-80%经肾脏排泄，20%左右经肝脏代谢，虽然该例患者接受巴氯芬治疗的剂量根据年龄进行了相应的调整，但疼痛加剧，胃肠通过时间延长、生物利用度增加；再加上脱水、肝肾血流量减少、肝脏药物代谢(P450)减弱、肾小球滤过率降低，血药浓度急剧增加。即使剂量偏小，也导致了该例患者发生了对一般患者不易产生的中毒反应，因此个体化用药和个体化医疗在老年人疼痛诊疗中体现了不可替代的作用。

三、共存病与疼痛的关系

多种疾病的共存增加了老年人疼痛诊疗的复杂性。如1例75岁的糖尿病患者同时伴有冠心病（心脏支架术后）、慢性心力衰竭、高血压、卒中、终末期肾病、肺心病、关节炎和肥胖症等多种疾病；该例患者由于糖尿病外周神经病变引起双足剧烈烧灼样疼痛，由于肥胖症和关节炎引起双膝关节疼痛，由于卒中引起左侧躯干中枢性疼痛，同时还有慢性腰痛和下肢神经根疼，有效地控制该例患者的复杂性疼痛极具挑战性。

我们选择加巴喷丁进行治疗，必须考虑由于肾衰竭只能限制每天300 mg的剂量；还应考虑其水钠潴留的不良反应而加重心力衰竭；同时注意其镇静作用促发呼吸衰竭。因此对伴有多个系统疾病的老年患者在选择镇痛药物治疗时应权衡利弊全面考虑。那么微创治疗对该例患者是否更合适呢？首先该例患者的抗凝治疗增加了注射治疗的复杂性和危险性；其次要考虑长效糖皮质激素引起血糖、血压增高的不良反应。

四、多种药物的应用对疼痛治疗的影响

老年人多种疾病共存导致需应用多种药物，有时候选用镇痛药物对老年人疼痛进行治疗面临着进退两难的状况，一方面镇痛药能有效控制疼痛，另一方面又能导致难以忍受的不良反应，而并存疾病和并发症的存在更增加了疾病本身的复杂性和药物相互作用的危险性。

如1例82岁的前列腺癌骨转移患者既往有慢性房颤、癫痫、阿尔茨海默病和抑郁症病史，服用长效吗啡（30 mg，2次/d）、去甲替林（50 mg，每晚1次）、普瑞巴林和华法林等10余种药物，癫痫控制稳定，过去3年内未发作；近2周因感染带状疱疹疼痛加剧，医生加用口服曲马多和局部应用椒素控制疼痛，5 d后患者因突然癫痫大发作跌倒抢救无效而死亡，颅脑CT未发现占位性病变，追查其癫痫复发的原因很可能是曲马多和三环类抗抑郁剂相互作用引起的不良反应所致。

在作者所在的疼痛门诊中，有一半左右的70岁及以上老年患者服用的药物超过10种，恰当的和不恰当的多种药物应用，尤其是镇痛药物和抗精神病药物的联合应用所造成的不良反应给老年人的疼痛治疗带来了巨大挑战。

五、微创治疗在老年人疼痛治疗中的应用

衰老的过程伴随着脊柱和骨关节的退行性变，这是脊柱源性疼痛和骨关节痛的重要原因之一。此外，由于骨质疏松、肿瘤性病变引起的椎体压缩性骨折也是腰背疼痛的另一罪亏祸首。对于这些疼痛微创治疗如选择性神经根阻滞、射频治疗、椎体成形术、经皮椎管成形减压术、其他神经阻滞和外周关节注射等具有药物治疗不可替代的作用。

然而，老年患者对微创治疗理解不透彻，担心手术的并发症，不能及时作出接受治疗的决定；同时医务人员认为老年人微创手术会有更大的风险，不能准确掌握适应证，从而使老年患者的疼痛不能得到及时有效的治疗。

下面举例说明微创治疗在老年人疼痛治疗中的重要性。1例80岁的女性患者，既往体健，6个月前无明显诱因出现双足背及趾麻木，随后腰骶部疼痛并向腓部后外侧放射，未予重视。1周前疼痛加重，行走困难，在女儿的陪同下收住院治疗。

脊柱核磁共振显示L5-S1椎间盘膨出，患者拒绝手术治疗，请疼痛医生会诊行双L5神经根阻滞，患者双下肢疼痛及足部麻木感第2天消失步行出院。选择性神经根阻滞治疗放射性神经根痛简便易行、安全可靠、效果明显，对不愿手术的老年患者尤为适用，应大力推广。

另1例69岁的男性患者，因L4-L5椎管狭窄双下肢疼痛、活动受限于3年前行椎板切除减压术，疼痛缓解；1年前因肺癌行右肺切除，3个月前双下肢疼痛复发，并伴间歇性跛行；脊柱CT检查显示患者L3-L4黄韧带增厚、软组织增生，附近有瘢痕形成，导致L3-L4处椎管严重狭窄，但患者不能再度接受开放手术，疼痛医生给患者和家属详细地解释了经皮椎管减压成形的微创手术，患者接受了此项治疗，疼痛明显减轻，生活质量大幅提高。

六、与老年人疼痛相关的其他因素

很多人包括医务工作者认为疼痛是衰老过程的一部分，过度强调镇痛会掩盖病情或延误诊断；再加上患者对阿片类药物的恐惧和医生对此类药物在老年人中的应用缺乏足够的信心，使老年人的疼痛治疗处于消极和被动状态。为此英国老年医学会(BGS)和美国老年医学会(AGS)对老年人疼痛的诊疗和药物应用都作了较详细的建议，且目前我国医务工作者对老年人疼痛的诊疗也日益重视。