中国分级诊疗的地方实践：从医疗服务体系建设入手
2017-09-27 冯文猛 葛延风 国务院发展研究中心
自2003年起，特别是新一轮医药卫生体制改革启动以来，分级诊疗在我国医疗卫生体系建设中日益受到重视。在硬件设施建设以及医护人员能力提升两个方面，国家都相继加大了支持，并出台了一系列文件促进分级诊疗的落实。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，分级诊疗被确定为未来需要突破的五项制度之首。国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组从分级诊疗的基本概念出发，结合中国的实践，
自2003年起，特别是新一轮医药卫生体制改革启动以来，分级诊疗在我国医疗卫生体系建设中日益受到重视。在硬件设施建设以及医护人员能力提升两个方面，国家都相继加大了支持，并出台了一系列文件促进分级诊疗的落实。在2016年8月召开的全国卫生与健康大会上，分级诊疗被确定为未来需要突破的五项制度之首。
国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组从分级诊疗的基本概念出发，结合中国的实践，详细分析了中国实施分级诊疗的思路。
澎湃研究所经授权将分五篇刊发该报告。前两篇主要从分级诊疗的概念、中国诊疗的格局，以及实施分级诊疗存在的困难等方面阐述了中国分级诊疗的迫切性。而后三篇主要谈近些年分级诊疗的实践与探索。
探索主要沿着两条脉络展开：一是从医疗服务体系建设入手，以多种方式推进不同层级医疗服务机构之间展开分工协作；二是从完善医疗保障制度入手，通过差别化报销比例、支付方式改革及其他相关政策调整，引导患者更多地利用基层，调动基层机构的积极性。
以下为第三篇，主要谈第一条探索脉络。
在医疗服务体系建设方面，分级诊疗的实践主要围绕医联体构建、提升基层服务水平、推广家庭医生签约和进行信息化建设四方面展开。
一、医联体构建
构建医联体是分级诊疗中较早开展的内容，其目的是通过区域内不同层级的医疗机构展开分工协作，实现区域内医疗资源的有效利用，提升医疗资源使用的宏观绩效。目前，我国不少地区已经建立了不同形式的医联体。
医联体的基本模式，是以区域内一所或多所大医院为龙头，基层医疗卫生机构和这些龙头医院之间建立密切联系，通过建立患者转诊绿色通道、进行病症分析指导以及大医院医师定期到基层坐诊等方式，强化区域内龙头医院对基层医疗卫生机构的技术指导，实现基层医疗机构同大医院之间在医疗服务中的有效衔接，使患者更多地选择在基层医院进行就医。
在具体操作中，根据业务整合内容和紧密程度，医联体又可分为紧密型和松散型两大类别。所谓紧密型，是指医疗服务集团内部所有医疗机构的资产、人事、财务实行统一管理，在大型医院和二级医院、基层社区卫生服务机构之间，形成利益共同体和责任共同体。与此相对，松散型的医联体，主要是医疗机构之间形成技术协作联盟，但医联体内部各医疗机构之间独立经营，自行负责自己的人事、财务和资产等。同时，从一个区域内医联体的数量看，医联体又可以分为单一型和竞争型两类。单一型医联体，是指一个区域内只构建一个医联体，所有医疗机构根据自己的规模、等级、技术能力等开展分工协作；竞争型医联体，是指一个区域内构建两个或两个以上的医联体。各医联体内部的医疗机构展开分工协作，但不同的医联体之间展开竞争，以此促进本地区内医疗资源宏观绩效的进一步提升。
典型案例1：深圳罗湖区的集团化经营。2015年8月，深圳市罗湖区将区人民医院、区中医院、区妇保院、区康复医院、区医养融合老年病科医院和35家社区康复中心（简称“社康中心”）整合成一家法人单位，挂牌成立罗湖医院集团。同时，深圳市人力资源保障局、卫生计生委与罗湖区政府联合出台《关于印发深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案的通知》，以罗湖区为试点单位，探索建立与分级诊疗制度相衔接的医保费用“总额控制、结余奖励”制度，鼓励罗湖医院集团促进卫生工作重心下移、医疗资源下沉，主动加强社康中心的能力建设、推动分级诊疗。
罗湖区的改革，涵盖了优化资源配置、落实医院运营管理自主权、调整医院运营模式、强化基层能力、提升信息化水平、推进健康促进工程六个方面。其中，以集团化整合促进医疗资源优化配置被列为首位。
在以集团化整合促进资源优化配置中，罗湖区着力推动了区属医疗卫生机构一体化管理和一体化运营。在具体操作中，罗湖区成立了医学检验等6个资源共享中心，建立了人力资源等6个管理中心，通过在更大范围内进行资源整合，降低区内医疗服务体系运营成本。同时，罗湖区还对各医院功能进行了重新定位，整合各医院的重点学科、特色专科资源，集中人、财、物等资源优势推进学科建设、开展人才培养和医学研究。通过这些努力，罗湖区形成了各医院发展各有侧重、服务各有特色的差异化发展格局，改变了过去学科资源重复配置、力量分散的弊端。
在整合医疗资源同时，罗湖区还加大了对作为基层医疗卫生机构的社康中心的建设支持。罗湖区在东门等8个街道各设立了一家规模在2000平方米以上的一类社康中心，每个区域社康中心服务区域中平均下设6个二类社康中心，平均每家社康中心服务人口约16万人。此外，通过集中区属医疗卫生机构力量，推进社康中心人才队伍建设，形成大医院—小社康的功能错位配置、上下协调联动、医疗健康服务可接续的一体化运营格局。在操作中，罗湖区选派了400名专科医生接受全科医学培训，将公共卫生机构的慢病管理、健康教育等相关人员编入家庭医生服务团队，一并参加家庭医生服务。
典型案例2：宁波市医联体。2014年，宁波市成为浙江省推进分级诊疗服务的试点地区之一。在实践中，宁波市以医联体、家庭医生服务、云医院为突破口，探索建立符合自己实际的分级诊疗制度。
在推动医联体构建方面，2014年11月，宁波市政府印发《宁波市开展区域医疗机构联合体试点工作的实施意见》，在市中心城区，以5家市级三甲医院为牵头单位，联合区域内二级及以下医院、社区卫生服务中心共29家基层单位组建了5个医联体。医联体实行理事会领导下的牵头医院负责制，重点围绕统筹医疗资源管理、建设医疗信息共享平台、强化基层医务人员业务指导培训、加强基层骨干医师重点培养、科学开展双向转诊、推广家庭医生签约服务六个方面开展工作。截至2016年1月，宁波市基层共开设固定的市级专家社区门诊52个，5家市级综合医院共50多个专科的119名副主任医师及以上的专家轮流到基层坐诊。此外，医联体内部133种常见的慢性病药物匹配率达到95%以上，患者到基层配药更为方便。
与此同时，宁波市还从早期开始了资源整合，以实现医疗服务的同质化。在具体操作中，宁波市推进区域医疗资源共享，探索“基层检查、上级诊断”的模式。2011年，宁波市整合了6家市级三甲医院的病理科，与复旦大学附属肿瘤医院合作，组建了宁波市临床病理诊断中心。此外，宁波市以县域为单位，开展影像中心等区域医疗共享中心的建设，推进区域医疗资源中心化和集约化，在基层为患者提供同质化的医疗服务。截至2016年4月，全市11个县（市）区已建成影像会诊中心11个，医学检验中心7个，心电会诊中心9个，消毒供应中心10个。
典型案例3：镇江两大医疗集团。2009年11月，作为江苏省公立医院改革的试点城市镇江，正式宣布成立江苏康复医疗集团和江苏江滨医疗集团两大医疗集团。两大医疗集团以三级甲等综合性医院为核心，以专科医院、社区医疗机构为成员，通过资产和技术纽带，建立了分属紧密型与松散型的两类医联体。其中，康复医疗集团为紧密型，江滨医疗集团为松散型。
同深圳和宁波的单一医联体相比，镇江成立的两大医疗集团更有利于在统一区域内展开竞争，同时也有利于对不同形式的医联体的优缺点进行比较和总结。镇江的这种模式，得到了卫生计生委的肯定。在卫生计生委2016年给出的推进分级诊疗四个模范做法中，其中之一就提到了江苏省的医联体。对于其具体优点，卫生计生委给出的评价是“在内部实现资源共享、信息互联、人员调配和同质服务”。
二、提升基层服务能力
提升基层服务能力，目的是通过基层医疗卫生机构技术和水平的提升，建立患者对基层医疗卫生机构的信任，让更多患者首诊就诊在基层。在分级诊疗政策框架下，目前全国各地都启动了提升基层医疗卫生机构服务能力的工作。其中的具体措施，包括引入优质资源到基层、强化上级医院指导、加大基层投入、实施基层医师培训等多个方面。
典型案例1：深圳市罗湖区的“四个结合”。在促进基层服务能力提升的实践中，罗湖区实施了四方面的结合。
一是转型与再建相结合。2015年底，深圳市将罗湖区人民医院东门门诊部转型为区域社康中心，配置了CT等设备。转型后的2016年1月到4月，东门社康中心诊疗人次同比增长了36.2%，日均门诊达到1130多人。参照此种模式，罗湖区在2016年再建了7家2000平方米以上的区域社康中心。
二是培养与引进相结合。在全科医师队伍建设上，罗湖区组织罗湖医院集团89名专科医生进行转岗培训，招聘了30名起薪为30万元的优秀全科医生，同时招聘了30名健康管理助理护士、41名全科规培医生，培训了112名健康管理师。此外，罗湖区还引进了英国、北欧的家庭医生到当地的社康中心工作。
三是医疗与公共卫生相结合。为提升整体服务水平和宏观绩效，罗湖区以基层医疗卫生机构为平台，进行了医疗卫生资源整合，将区疾控中心的慢病管理、健康教育等相关人员编入社康中心家庭医生服务团队，工作职责由原来收集数据业务为主，变为直接为居民提供健康促进服务。
四是医疗与养老相结合。在辖区的渔邨等三个社康中心开展老人日托、短期照料和长期托老的医养融合工作。2015年，罗湖区被卫生计生委评为全国20家老龄健康能力服务建设示范区之一。
典型案例2：厦门市的“三师共管”模式。作为国家首批公立医院改革试点城市，厦门市提出了大医院“舍得放、放得下”，基层医疗卫生机构“愿意接、接得住”，群众“乐意去、留得住”三个原则，实施“慢病先行、两病起步”策略，探索大医院专科医师、基层全科医师（家庭医师）和健康管理师“三师共管”模式，采取了以下措施强化基层能力。
一是实施“三师共管”。三师共管是指由大医院专科医师、基层家庭医师和健康管理师共同组成的“三师共管”团队服务。其中，专科医师负责明确诊断与治疗方案，并带教、指导基层的全科医师；全科医师负责落实、执行治疗方案，进行病情日常监测和双向转诊；健康管理师则侧重于健康教育和患者的行为干预。按照厦门市政府的解释，“三师共管”的目标是通过形成“医防融合、防治结合”的服务模式，实现“上下联动”解决患者的信任度问题。
二是设置转诊总监。转诊总监是三级医院派到基层医疗机构的一个职位，主要担任两方面工作：对社区医疗质量把控和对患者实施双向转诊。具体操作中，转诊总监一般是由三级医院的二、三线具备副高以上职称的专家担任，派驻基层的期限为两年。对医生来说，除原单位收入，还能在基层多一份绩效收入，获得基层管理经验，在晋升时也有更多倾斜。对基层医疗机构来说，转诊总监的设置，既可提升基层的医疗水平，又能解决患者的信任问题。对三级医院来说，把慢病科室的部分副高职专家派驻到基层，可培养其管理经验，并增强其职业成就感。
三是进行基层激励机制改革。为有效调动基层医疗卫生机构服务积极性，厦门市进一步完善了对基层的财政补助机制、考核机制和绩效激励机制，并将加班延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等列入考核评价指标，通过奖励增量绩效调动基层医务人员积极性。其中，重点考核延时服务、“三师共管”分级诊疗和家庭医生签约等指标，给予奖励增量。这些做法，调动了基层积极性。2015年全市社区卫生服务中心业务人员人均增加收入2.76万元，平均增幅为55.9%。
四是慢病先行，两病起步。厦门市卫生计生委对多个社区进行追踪调查发现，经过6个月对高血压、糖尿病等慢病进行强化管理干预，慢病患者的指标监测、遵医嘱服药、自我护理、早期症状识别等能力均有明显提升，并发症发生率有效降低，患者对基层诊疗信任感明显增强。截至2016年6月，厦门全市38家社区卫生服务中心“三师共管”常规管理高血压病人19.9万人，规范管理率61.3%，控制达标率51.7%；管理糖尿病病人8.2万，规范管理率60.5%，控制达标率44.0%。这两类慢性病的症状，相比三师共管前规范管理率和控制达标率均提升了20%以上。规范管理率和控制达标率远高于全国平均水平。
典型案例3：浙江省的“双下沉、两提升”。在推动分级诊疗过程中，浙江全省实施了“双下沉、两提升”。所谓“双下沉”，即通过人才下沉和资源下沉，努力引导优质医疗卫生资源流向基层；“两提升”指的是通过基层卫生机构的服务能力提升和服务效率提升，强化基层医疗卫生体系建设。
以宁波市为例，在贯彻浙江省提出的“双下沉、两提升”中，主要实施了两方面工作。一是主动承接境内外优质资源下沉。2013年11月，宁波市政府与浙江大学签订地校医学合作协议，市第一医院与浙江大学合作，在人才培养、学科建设、科研教学和技术指导等方面进行合作。同时，按照“一院两制、管办分开、公办民营”原则，将东部医院委托给台北医学大学运营管理，探索建立以法人治理结构为核心的现代医院管理制度。此外，浙大附属第一医院与北仑区人民医院、浙大附属妇产科医院与宁海县妇幼保健院先后建立全面托管合作模式。二是全面推进市内优质资源下沉。截至2016年4月，市级优质资源下沉实现了县（市）区的全覆盖，7家市级三甲医院全面托管了9家县级医院，专科托管了11家县级医院。各县（市）区也分别采用城乡对口支援、牵手工程等多种途径，下沉县级优质医疗资源到重点乡镇，对基层医疗机构进行帮扶，提高县域内综合医疗服务能力。
典型案例4：北京基层医疗卫生机构用药的大小目录合并。长期以来，药品种类不足成为参保人员不愿去基层就医的原因之一。针对近些年基层医疗卫生机构药品供应不足问题，近些年一些地区开始尝试做出调整。以北京市为例，一直以来，北京市医保存在两类药品目录。其中，大医院的药品目录品种包括2510种，称为“大目录”；社区药品报销品种为1435种，称为“小目录”。针对这一问题，北京市人社局决定从2016年12月1日起，统一社区和大医院医保药品报销范围。这意味着大小目录合二为一，医保患者到社区等基层医保定点医疗机构就医时，药品报销范围与大医院没有差异，大医院使用的药品在社区也可以采购、使用和报销。需要指出的是，药品目录消除差异化对社区就医构成明显利好。目前，北京市参保职工在大医院门诊医疗费用报销比例为70%，但在社区就医这一比例为90%，参保职工从大医院转向基层就医，意味着个人医疗费用负担将减轻20%。
同时，针对不少居民常见的高血压、糖尿病等慢性病最多只能开一个月的药量规定，北京市人力资源社会保障局也做了调整。调整后的高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病这四类慢性疾病，社区一次开药量由以往最大的一个月增至两个月。上述政策调整，将会更方便居民就近就医。
三、推广家庭医生签约
推广家庭医生签约，目的是以社区为平台，对居民强化日常健康管理，形成连续稳定的服务模式，逐步建立起家庭医生在分级诊疗中的“守门人”角色。
典型案例1：上海闵行家庭医生签约制度。2011年4月起，作为医改五项基础工程之一，上海市在长宁等10个区率先启动了家庭医生制度试点，共有136家社区卫生服务中心实施了家庭医生制度，覆盖2277名家庭医生，签约374万居民。在此基础上，上海制定了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，于2016年启动了新一轮社区卫生服务综合改革，推出“1+1+1”签约服务组合试点。在自愿前提下，居民与家庭医生进行签约，在此基础上再选择一家区级医院和一家市级医院签约。到2017年1月，全市试点社区共签约居民100万人。上海市计划在2020年将家庭医生服务覆盖至全市所有家庭。
在具体操作中，居民与家庭医生签约后，可享受到几种服务：家庭医生对签约居民进行健康状况评估，提供针对性的建议和服务；可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务；可通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至上级医疗机构，帮助预约会诊专家，提高会诊效果。此外，在家庭医生指导下，签约慢性病居民可在一次配药量、配药种类上享有更便捷的政策；对65岁以上签约老人，可免费获得健康筛查自选项目，并由家庭医生根据筛查结果制定并实施后续干预指导方案。同时，搭建市区统筹的转诊平台，要求市级医疗机构就诊、住院资源优先向家庭医生转诊患者开放。
有关资料显示，“1+1+1”模式取得了预期效果。从既有的2016年的统计数据看，100万签约居民中，80%左右的门诊发生在“1+1+1”内，70%以上的门诊在社区，60%左右在全科医生签约所在社区。上海的这种做法，被卫生计生委确认为2016年度推进分级诊疗的四个典型案例之一，向全国进行推介。
典型案例2：北京方庄社区卫生服务中心。2010年，北京市开始探索家庭医生服务，方庄社区卫生服务中心于当年成为北京市家庭医生式服务的首批试点，以15个居委会为基础建立了15支家庭医生服务团队，签约居民31816人。在打造家庭医生签约预约服务模式上，该中心建立了全科医生诊疗模型，将诊室设计为“某某医生工作室”，确保“一人一诊室”，为每一名医生印制了名片，并向患者发放“健康护照”，让他们方便与自己的家庭医生取得联系，建立固定关系。
在组织模式上，方庄社区卫生服务中心推出的主要形式是全科医生和社区护士形成的一对一的“医护绑定”，以医护为主体管理签约患者，如果患者需要更多支持，可以增加人员。每次患者就医时，系统会直接把患者派位到自己的家庭医生处进行轮候，就诊结束后医生会为患者打印下次就诊的预约单，患者再进行就诊时直接凭预约单即可。这种服务只对签约患者开放。在预约单中，除打印签约医生和预约医生外，还包括预约就诊时间段。基于此，患者就诊实现了连续，医患之间的服务关系得到固化，医生的责任心也随之提高。
四、信息化建设
信息化建设，目的是通过远程诊疗等方式解决医患之间由于物理距离产生的诊疗不便，互联互通患者在各个医疗机构的诊疗信息，在集成各类医疗信息基础上，实现诊疗效率的优化。在实践中，信息化的具体做法，体现在多个方面：利用信息技术手段，发展远程医疗服务；强化大医院对基层医疗卫生机构的技术指导，提升基层服务能力及公众对基层的信任；通过信息平台建设，推进信息共享，为双向转诊提供便利。
典型案例1：深圳远程诊断中心建设及手机APP技术开发利用。在推进分级诊疗的各项措施中，深圳罗湖区将以网络化提升辖区医疗服务体系服务绩效作为一个重点领域，从三方面做了努力。
一是实现医疗健康服务“一网通”。整合区属医疗卫生机构服务链条、病人就诊信息，开发“健康罗湖APP”，方便居民通过网络实现自我健康管理、健康指标监测、寻医问诊、预约诊疗、预约转诊、查询个人健康档案等服务。
二是建立“基层检查、医院诊断”模式。罗湖区建设了罗湖医学影像远程诊断中心，并抽调了2台社区流动诊断车（安装移动DR），通过定点预约方式，到辖区内的社康中心提供检查拍片服务。拍摄的影像通过远程系统即时传送至远程诊断中心，居民可在30分钟内获取诊断报告。
三是建立药品集团配送和网上审方模式。在实践中，罗湖区社康中心配备的药品目录实现了与医院配备药品目录一致，药品由医院统一采购、统一配送，对短缺药品由罗湖医药集团在24小时内调剂配送。在此基础上，罗湖区在社康中心设置了智慧药房，采用智能自动发药，降低人力资源成本。此外，通过开发移动审方APP，实现了组织罗湖医院集团的药师集中在线审方。在这一体系下，1名药师平均负责3―4个社康中心的审方工作，利用信息化来解决药师不足的问题。
典型案例2：浙江宁波的云医院建设。自2014年9月开始，宁波开展了“云医院”建设，按照“政府主导、多方参与、市场化运作”原则，采用线上、线下服务相融合的O2O模式，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高了优质医疗资源的可及性和医疗服务的整体效率，同时也提升了远程医疗服务能力。截至2016年底，宁波全市通过宁波云医院开展了门诊、住院、检验检查三方面的双向转诊业务，为实现提前预约、精确转诊提供了技术保障。同时，全市二、三级医院依托宁波云医院平台，建立了远程医疗服务中心、医疗云诊室，通过建设“网上医联体”，让城乡居民享受更为便捷、优质的医疗服务。在试点的江东区，居民初步实现了“足不出户看云医、不出社区（乡镇）看名医、公共卫生云路径”的目标，助推了分级诊疗工作的实施。
典型案例3：贵州区域信息化平台和远程医疗建设。在经济水平相对落后的贵州，在推进分级诊疗方面，近些年也在进行一些尝试。2016年9月2日，贵州省发文推动辖区内的7个地级市的分级诊疗工作，所做努力，涵盖了提升基层服务能力、发挥中医作用、推动医生上门、分级定位、开展日间手术、进行电子病历和信息化建设六个方面。
在进行电子病历和信息化建设中，贵州主要围绕四个领域做了探索和尝试。一是建设区域性医疗卫生信息平台，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享。二是利用远程医疗等信息化手段促进医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。三是发展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。四是探索设置医学影像诊断中心、医学检验实验室等独立医疗机构，实现区域资源共享。
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不错的.学习了.谢谢分享.
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本身就是一个难题的
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