床旁血小板功能检测不可靠！PCI中血小板功能和基因检测国际共识发布

近日，2024 版经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中血小板功能和基因检测国际共识声明正式发布。

共识指出，PCI后使用阿司匹林和P2Y₁₂抑制剂的双联抗血小板治疗（双抗）对于预防术后血栓形成事件至关重要。然而，双抗可能与出血风险增加有关，对于某些患者而言，风险可能超过了获益。

常用的口服P2Y₁₂抑制剂氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛药效学特征各异，从而影响到其临床有效性和安全性。因此，临床上许多专家提倡进行血小板功能和基因检测以给予患者个体化的抗血小板方案。

多达三分之一的氯吡格雷治疗患者和一小部分接受普拉格雷或替格瑞洛治疗的患者会表现出高残留血小板反应性，导致血栓形成风险增加。

另一方面，与对氯吡格雷有适当反应的患者相比，普拉格雷和替格瑞洛均与出血风险增加相关，并且可能不会降低缺血事件风险。

氯吡格雷是一种前体药，需要肝脏细胞色素P450 2C19（CYP2C19）两步氧化后生成活性产物。

CYP2C19 基因可以有功能获得或功能丧失变异，进而导致活性药物水平降低或增高。功能缺失的CYP2C219遗传变异很常见，可导致活性代谢物水平降低以及治疗过程中血小板聚集增加，从而导致氯吡格雷治疗时缺血事件增加。

不过，这一基因不参与普拉格雷或替格瑞洛代谢。

CYP2C19基因功能丧失和功能获得水平有五种不同的表型：超快代谢型、快代谢型、正常代谢型、中等代谢型和慢代谢型。

在欧洲和非洲人群中，慢代谢和中等代谢分别有2%~4%和25%~35%；东亚人群中，慢代谢和中等代谢分别有10%~15%和40%~50%。

但是，当使用氯吡格雷治疗时，东亚人群的缺血事件发生率较低，出血事件发生率较高，这种现象被称为“东亚悖论”。

血小板功能检测和基因检测可用于指导选择P2Y₁₂抑制剂治疗，其中血小板功能检测直接测量血小板的反应性和对特定抗血小板药物的反应。基因检测可识别与氯吡格雷反应相关的特异性CYP2C19等位基因。

床旁血小板功能检测虽方便，但检测间差异较大，并且结果可能无法互换，PCI相关的检测适宜时间也不确定，而且在检测前由于病情需要已使用氯吡格雷。

血小板功能检测或基因检测可用于识别血栓形成高风险患者、对氯吡格雷反应不佳需使用替格瑞洛/普拉格雷的患者，以及判断从替格瑞洛/普拉格雷转为氯吡格雷是否有潜在影响。

鉴于缺血事件的发生率较低，专家不建议对低复杂程度的PCI患者使用血小板功能检测或基因检测。

专家建议根据PCI复杂性和临床特征（如冠状动脉事件复发史），对于血栓形成风险高的慢性冠脉综合征患者，考虑使用血小板功能检测或基因检测来指导升级至普拉格雷/替格瑞洛的策略。

专家建议，对于出血（但非过高出血风险）和缺血事件风险增加且正准备从普拉格雷/替格瑞洛转换为使用氯吡格雷的急性冠脉综合征患者，考虑使用血小板功能检测或基因检测。

血小板功能检测或基因检测主要在那些考虑接受氯吡格雷单药抗血小板治疗，尤其是PCI早期（1~3个月）以及临床和（或）手术缺血风险高或有复发性缺血事件史的患者中发挥重要作用。

美国心脏协会（AHA）近期也发表声明指出，使用P2Y₁₂抑制剂前，应做基因检测。

之前发表在《欧洲心脏杂志》的一项对来自 15项随机试验的61 898名患者的网络荟萃分析发现，在急性冠脉综合征患者中，与常规选择强效P2Y₁₂抑制治疗（普拉格雷或替格瑞洛）相比，根据基因和血小板功能选择合适的P2Y₁₂抑制剂，可降低不良心血管事件（IRR=0.8），而不增加出血风险。

来源：

[1] Angiolillo DJ, Galli M, Alexopoulos D, et al. International Consensus Statement on Platelet Function and Genetic Testing in Percutaneous Coronary Intervention: 2024 Update. JACC Cardiovasc Interv, 2024,17:2639-2663.

[2] Lüscher TF, Davies A, Beer JH, et al. Towards personalized antithrombotic management with drugs and devices across the cardiovascular spectrum. Eur Heart J, 2022, 43(10): 940-958.