前心膈角区肺内斑片影，报告如何写才能“滴水不漏”

我们CT诊断医生几乎每天都会遇到这种类似的影像表现

CT图像

很多诊断医生包括许多高年资医生结论是这么写的：右肺中叶及左肺上叶舌段斑片状模糊影，考虑肺部感染。有些医生写的考虑慢性炎症。那么，这些写法合适吗？结论对不对呢？

有一段时间，我们医院的体检科医生向我们科室反馈，说很多体检的人没有任何症状，但是我们肺部CT报的都是肺部感染，想咨询一下这到底是什么情况。

还有临床医生向我们放射科反馈，说我们胸部CT报了肺部感染，但是患者抗炎治疗了一段时间之后还是这个老样子，有些患者甚至多次治疗，多次复查肺部CT，我们的诊断医生依旧是考虑右肺中叶及左肺上叶的病灶是肺部感染，临床医生很困惑，不知道该怎么和病人解释，不知道下一步该怎么治疗，想让我们放射科再看看片子，看看到底是什么情况？

其实我们诊断医生看到的右肺中叶和左肺上叶舌段的这个“病灶”有一个名字，叫做FPCOLACA（前心膈角区肺组织内局灶性斑片状高密度影），全称是Focal patchy clouding opacity in lung adjacent to the anterior cadiophrenic angle.

前心膈角区指纵隔前下部，其前界为前胸壁，下界为横膈，后界为心包，其毗邻的肺组织就是心膈角区肺组织，主要由右肺中叶或左肺上叶舌段构成。

肺叶分段CT高清解剖

FPCOLACA形成的原因主要是以下几点：

1、前心膈角区区域相对狭小，呼吸活动受到一定限制，呼吸动度相对较小，心脏搏动和膈肌运动的机械压迫可以导致该区域肺组织血液循环不稳定、通气功能异常及胸膜下肺组织肺泡萎陷，导致前心膈角区肺组织出现局灶性的不张。

2、心脏的搏动导致心膈角区肺组织内的小血管和小支气管模糊，心脏搏动和膈肌运动的机械性压迫和刺激使前心膈角区的肺组织早期形成局限性肺泡塌陷，后期出现小范围的纤维化。

3、老年人呼吸肌收缩力减弱导致胸廓节律性扩张和收缩能力下降。

4、肺泡Ⅱ型上皮细胞功能降低可导致肺表面活性物质分泌减少，肺泡回缩力增加，加剧了肺泡通气不良和肺泡萎陷。

好，那么最关键的问题来了，当我们遇到右肺中叶及左肺上叶舌段的斑片影时，我们是写还是不写呢？怎么写呢？

其实我们放射科医生要想写好报告，不能只是“看图说话”，一定要学会“结合临床”。我们既要认真严谨，减少漏诊误诊，降低医疗风险，避免医疗纠纷，也要学会“随机应变”，让临床医生看到我们的报告时也方便和患者解释病情，解释这个CT结果，从而实现我们报告真正意义上的“滴水不漏”。

以下推荐一种书写方式，供大家参考。

1、当申请单上临床病史有“发热”时，我们结论可以写成前心膈角区斑片影，考虑肺部感染，其他待排，请结合临床，建议抗炎治疗后复查。

2、当申请单上患者无病史，或者病史为“咳嗽”“胸闷”这种非特异症状，而且没有发热病史时，如果只有前心膈角区有病灶，那么前心隔角区的病灶我们不描述，也不写结论，就把它当成是FPCOLACA（无临床意义，无需治疗）。但是，如果除了前心膈角区病灶还有肺部其他斑片影时，需要进一步综合分析，因为肺部的斑片影不一定就是肺部感染，也可能是肺泡出血、肺水肿等其他问题，我们可以先写成双肺渗出性病灶，暂考虑感染性病变，请结合临床，建议复查。当然，如果你综合分析，考虑是肺泡出血，你结论就写肺泡出血，这就看每个医生自己的诊断水平了。

如果各位诊断老师有更合适的写法，欢迎在评论区留言。

作者简介：肖超龙，湖南省益阳市中心医院放射科医生，从事CT诊断工作十年。